临床技能训练始终在医学生的培养中占主要地 位，高等医学教育要求在课程目标中进一步确立其重 要性，实现临床技能训练与知识掌握两个维度的结 合|1]。因此，强化临床技能教学，已成为各大教学医 院教学工作的主要内容。
随着《中华人民共和国执业医师法》与《医疗纠纷 及医疗事故处理条例》的出台，新的医疗服务模式已 从“纯生物学”模式转变为“生理-心理-社会-环境”模 式，医患关系逐步从传统的医方主导、患者盲从的模式 向医患平等、相互尊重的新型模式转变，患者的维权意 识逐步提高，提供给教师进行真人示教的机会就会逐 步减少。医学生虽然具备了较丰富的理论知识，但与 患者交流和在患者身上进行临床操作训练的机会在日益减少。这些变化都极大地影响了临床技能教学任务 的完成。
1国外临床技能培训的现状
国际上的医学教育更加崇尚“精英”教育的精神， 不同于国内，多以长学制教育为主。以医学教育较为 发达成熟的美国为例，医学院校一般招收至少修完大 学3-4年课程并取得学士学位的毕业生，随后继续完 成4年医学博士学位的学习（实习前教学）毕业后才 能够正式进入临床实习。美国的医学教育，尤其是对 于临床技能的培训始终走在国际前列，主要取决于其 内因和外因。内因即这些具有高等教育背景的医学生 具有稳定的专业思想和宽泛的自然或社会科学基础， 心智等方面已经非常成熟选择医学院深造是深思熟 虑的结果，有着较高的学习动力和热情。而外因则在 于美国的医学院校始终坚持将课堂理论教学与临床教 学相结合121,采取同伴互助学习（PeenAssisted Lean- ng、小组学习（Woikhop Pcgm)13!、模拟教育14]等 教学模式整合外科临床技能培训课程，并贯穿于4年 的实习前教学阶段。通过2 — 3年的实习前临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，医学生自毕业后步 入临床伊始，就已经拥有了较熟练的临床技能并因此 充满自信|51，能以乐观的心态进入临床实习，从而较 快完成从医学生到准医生角色的转换，从而保证了医 疗质量。
2国内传统临床技能教学模式的缺陷
我国的医学教育体系不同于欧美各国，学生通过 高考进入医科院校学习。高中生的心理尚不够成熟 知识面相对狭窄，自主和创新学习能力欠缺，动手实践 能力低下，相对需要更为大量的教学时间和资源的投 入。但影响我国临床技能教学效果更为重要的外因 是，我国医学院校普遍采用“在校学习（实习前教学) +临床实习（临床教学）”两阶段相对独立的培养模 式，客观上影响了临床技能教学课程体系的连贯性。
以军医大学的外科学临床教学为例，近年来对于 临床医学五年制专业采取“3 + 2”的培养模式，即3年 基础课程学习+2年临床实习。学生仅于第3学年完 成动物外科（手术学基础）、物理诊断学和卫勤演习 (包含野战手术、清创等操作）3门与临床技能相关的 课程，此后大多在进入附属医院学习的第2年才开始 接触外科学相关科室，严重缺乏外科临床技能的训练。 实习学员面对大量的外科临床基本技能操作，明显感 到力不从心。医院不得不花费大量的人力、物力对实 习学员重新进行外科临床技能的培训，而学员面临着 毕业分配、考研究生的巨大压力，由此产生畏惧、厌恶 感，从而逃避实习，影响了临床教学的效果。
因此，对比国外知名医学院校课程培养体系151, 我国外科学临床技能教学模式目前主要存在三方面的 问题。
在实习前教学阶段，课程设置不够合理，临床技能 相关的教学内容较少，通常仅有外科手术基础等课程， 未能充分利用实习前阶段相对充裕的学习时间，使学 生在进入临床前无法扎实、熟练地掌握教学大纲所要 求的外科临床基本操作技能，在实习后难以在短时间 内适应临床工作的要求。此外，各院校间教学标准不 统一，理论教材、手术演示录像等均较为陈旧，学生在 实践中缺少标准的学习模板，因此难以保证实践课程 教学的规范性。
在临床教学阶段，院校对于临床各科室教学水平 的监督和评价尚不规范，导致各教学医院、各科室的教 学质量参差不齐。其次，国内仅有少数大的临床教学 中心有能力组织开展规范的模拟化教学，学生依靠实 习工作，不能满足强化和提高临床技能的需要。因此， 如何为实习学员提供更多的临床病例以外的实践机 会，并组织其严格进行训练，最终制度化、规范化和科学化，已越来越被界内人士甚至社会关注。长海医院在国内大型教学医院中较早开展模拟人或模型教学，收到了良好效果。但由于外科各相关科室均缺乏对于实习生进行系统、规范化模拟人或模型教学的计划，影响了学生参与模拟教学的效果和积极性。此外，目前国内医学院校的临床技能考核制度普遍欠客观，只有包括我院在内的少数单位开展了客观规范化考核(OCE)。传统的考核方式易受病例选择、分组抽签和评分等多种混杂因素的影响，缺乏规范性和严密性难以客观反映学员对外科临床技能的实际掌握水平。
实习前教学与临床教学的连贯性较差，缺少一套完整的临床技能教学体系。学生在进入外科实习前，对手术学基础的大部分知识内容已经遗忘或者熟练度明显减低，并且将以往未能得到及时纠正的不良操作习惯带入临床工作中，因此常常因操作欠规范、不熟练而使自信心受到打击。为了尽快适应并承担外科实习的工作，实习生不得不反攻，重新花费大量精力复习理论、练习技能，大大影响了实习教学的进度。
3探索外科临床技能教学的新模式
经过充分考察我国外科临床技能教学现状，针对存在的不足，在总结以往教学工作，广泛借鉴国内外著名医科院校的成功做法、经验的基础上161，对军医大学外科临床技能教学模式进行了创新性的探索和实践，主要以实习前阶段和临床教学阶段为切入点，优化教学方法和手段，并对两个教学阶段进行合理的衔接与整合，建立较为完善的外科学临床教学模式。
3 1积极开展临床模拟教学项目建设
根据教学大纲和医院的具体条件，在教学管理部门的主持下多次召开各教学科室的专门教学会议，建设和扩展实验训练项目。目前，中心可开展的教学训练项目合计有34项，其中，临床技能模拟训练中心实验项目涉及诊断学、无菌术、内科、外科学、急救医学、妇产科、耳鼻喉科、眼科、儿科和神经内科等操作。可以认为，临床教学中心建成后全面加强了临床技能教学，促进了学生对临床技能操作等内容的学习和掌握。
临床技能中心实行开放式的制度，由临床经验丰富的临床教师具体指导，给学生创造反复模拟练习临床技能的机会，培养学生各种规范化操作技能和临床思维能力，以弥补目前实习生临床实践的不足。教学中心由医院教务科下达教学任务，服务于临床各教研室，提高了临床技能中心的利用率，优化了教育资源，符合高校实验室改革的方向，为同类实验室的管理体制改革积累了经验。
3.2建设精品课程和配套的特色教材
面向处于实习前阶段的医学生，有针对性地开设• 601° http ://www.cnki.net了 “临床基本操作技能”选修课，组织临床经验丰富的 教学专家编写了配套教材，并引进国外的相关教学素 材，制作了示范光盘。全程使用双语授课，增强学生临 床应用型英语的听说能力。以申报国家级精品课程为 契机，架设了网络授课系统，在线投放授课教案、幻灯 片，手术学基础的标准多媒体教学录像，并由学校网络 部门负责定期进行维护、更新。此外，还组织一线临床 教师，重新编写了手术学基础课程的规范化教学材料， 撰写手术学基础配套视听材料的大纲和脚本并对全 部示范手术进行了分镜头拍摄和录制，以弥补目前国 内该教学素材的缺乏。
3.3促进OSCE的实施
OSCE：61是一种以客观的方式评估临床能力的考 核方法，即在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人 (SP)甚至病人来测试医学生的临床能力，同时它也 是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估方法。 在临床医学教育领域，与传统的技能操作考试和床边 考试等方法相比，OSE能够更全面、准确评价临床能 力，同时通过统一评分标准，弱化主考教师主观评分差 异和缩小SP表现差异等措施来提高评价的客观 性171，因而它已经发展成为当前公认的最有效的临 床医学综合能力评价方法。随着临床技能模拟训练中 心的建立，我们在中心设立了临床多站考试中心，作为 临床出科考试和O9CE的考场。平时择优选拔实习生 作为标准化病人（SP)的培训对象，进行系统、全面的 SP培训，同时结合模拟设备进行技能教学和训练，考 试时分作5 — 6个考站，进行OSE主要包括采集病 史、全身体格检查（选部分内容）、物理诊断和实验室 检查、临床基本技能操作、术前准备、诊断能力、制定治 疗计划、围手术期处理、与患者交流和教育咨询能力等 方面的考核。在今后的考核中，增加模拟临床情景的 急诊急救环境、问题和设备，进行模拟现场考核。充分 发挥临床技能模拟训练中心的作用，制定详细的训练 计划和标准，为学生开放技能训练中心，不断提高学生 的临床基本技能水平，为临床实习和实际操作打下良 好的基础，保证临床医学专业的教学质量，为社会培养 更多优秀的临床医学人才。
3.4外科学临床技能教学新模式的实践效果
通过采取以上措施，逐步形成了集临床前教学、临 床实习教学和毕业前考核方法为一体“规定性”和 “自主性”实践项目有机结合，模拟教学与床边真人教 学相互补充，实际操作配以计算机多媒体技术辅之的 医学生外科临床技能教学体系。新的外科临床技能教 学体系的实施激发了学生的学习兴趣和热情，有效提 高了学生学习的主动性;同时，也推动了教师教育思想 的转变，使其更加重视实践教学和对学生实际工作能 力的培养，有效促进了医学生实践能力和综合素质的提高。
新的实践教学体系显著增强了学生的参与性、自 主性，体现了学生在学习过程中的主体地位，受到学生 的广泛欢迎和好评。近2年来的教学质量测评结果显 示，学生对于实践性课程包括临床前课程及临床实践 课程的满意度逐年增高，并显著高于同期对理论课教 学给出的评分。选修临床基本技能选修课程的学生人 数显著增多，极大促进了教师参与其中的兴趣和积极 性。随着学生参与意识的增强、参与程度的加深、参与 过程的延展，在不断的学习、实践中，教师的教育思想、 教学理念也发生了深刻的转变，逐步摆脱了传统的过 分重视知识传承的教学观念，更加重视实践教学和对 学生实际工作能力的培养。
教学改革是学校教学建设永恒的主题，不断提高 人才培养质量以满足医学发展的需要是医学院校义不 容辞的社会责任。因此，必须长期坚持医学教育实践 教学的改革和建设，主动适应社会的变化与发展，努力 培养合格的医学人才。
