临床医学教育不仅仅是书本知识的授予，更多 的是实践操作能力的培养，是培养能够胜任临床医 疗工作的专门人才，是不同于文科、理工科，是性命 攸关的教育。因此，确定一种切实可行的教育评价 方法显得尤为重要。王汉澜⑴认为：“教学评价是指 按照一定的教学目标，运用科学可行的评价方法，对 教学过程和教学成果给予价值上的判断，为改进教 学提高教学质量提供可靠的信息和科学依据。”“形 成性评价”（formative assessment，FA)是美国芝加 哥大学哲学家斯克里芬1967年论及课程改革时 第一次提出的，是对教学过程的评价，主要通过形 成性练习方式进行[2]，注重对研究过程的测试，以 使学生在不断的测评、反馈、修正或改进过程中趋 于完善，属于“前瞻式”评价⑶。形成性评价是双向 的、互动的，教师可以评价学生，学生同样也可以 评价教师。目前医学教育界使用得最普遍的就是 “形成性评价”[4]。医学教育的评价不能只以临床活 动中成功或失败的概率来评判一个医学生的能力高 低，医学理论知识与实践操作能力的评价尤为重要， 不仅需要笔试等终结性评价，更需要渐进的反馈性 更强的FA进行评价。
我们建立的师生互动的FA体系，即以督导专 家为基础，构建学生与课程老师、带教老师之间及带 教老师与课程老师之间，以及实习单位、用人单位对 学生以及单位之间的相互评价和信息反馈系统，以 确保外科实践课程能紧密结合临床，切实提高医学生 外科临床操作能力。督导专家由三级甲等医院外科专 家及教育专家组成。由督导根据各评价意见，实地考 察与评价，形成专家建议反馈到学校教务部门及医院 主管部门，督促他们及时进行调整，从而促进教师带 教能力的进步，最终带动学生临床能力的提高。
我们在外科学基础实践教学、临床实习前岗前 培训以及毕业考核三个环节上均进行外科临床能力 实践教学。并根据不同阶段适当调整不同课程内容 的比例，并实行层层考核过关制，只有通过上一级临 床技能考试才能进入临床技能课程，只有通过岗前 培训考核才能进入临床实习，确保医学生临床能力 培养的制度化。在“实践教学”、“岗前培训”及“毕业 考核”三个阶段都可以进行FA，进行教师学生互评。
一、教师评价体系的建立
(一)评价体系的建立“实践教学”中学生对带教老师进行评价1次； 督导全程听课，课后对带教老师评价多次；“实践教 学”、“岗前培训”及“毕业考核”中各带教老师可自 评，也可对其他带教老师进行互评；实习单位在对学生进行临床操作技能考核时可对“实践教学”带教老 师评价1次。具体评价计算方法如下：并评价带教老师的带教态度（30分）、能力培养 (70 分）。
(二）评价体系的保障主任听课、督导抽查制度：教研室主任不定期听 课，评定带教老师教学质量，及时提出建议，指正教 学。督导抽查实践教学，对带教教师的评价送至学 院教务办公室作为期终考核指标，考核不合格者将 被取消教师资格。
教学质量网上测评制度：每学期末组织学生对 带教老师的教学情况进行网上测评，给予打分评价。 教务部门对分数进行排名，对排名低的教师给予通 报并请教研室主任组织培训。
青年教师培养制度：每年选派2〜4名专职实践 教学人员到国内其他医学院校或国外进行短期培 训，提高实验教学水平和临床应用能力。
试讲制度、集体备课制度：每学期开学前确定实 践带教老师名单，然后组织试讲，邀请督导、主任、学 院领导参加评价，对试讲不合格的教师予以淘汰；每 周组织带教老师对下周所教内容集体备课，规范讲 课内容、操作要点、实验步骤、讲台风格等，做到教学 规范化，操作准确化，台风优良化，杜绝实践教学五 花八门，参差不齐。
二、学生评价体系的建立
(一）评价体系的建立“实践教学”、“岗前培训”及“毕业考核”中学生 自评1次；外科带教老师在学生结束实习进行考核 时对学生评价1次；实习单位在学生结束全部实习 时对学生评价1次；用人单位在录用学生2年时对 学生评价1次。具体评价计算方法如下：学生外科临床能力评价：百分制=学生自评X0.1 +带教老师评X0.4+实习单位评X0.1 +用人单位 评 X0.4并评价学生的学习态度（15分）、诊断思维（25 分）、沟通能力（25分）、操作能力（25分）、创新能力 (10 分）。
(二）评价体系的保障参照人民卫生出版社出版的七年制规划教材 色，编写了《外科学基础实践》，内容包含基础型实 验、综合型实验、提高型实验和创新型实验。
增加了《实践教学过程记录》及《学生实验记录 表》，以规范实践带教操作的步骤及细节，每章节内 容按“操作讲授、演示、培训及过关测试”进行，只有 通过上一节过关测试才能进入下一节实践训练课， 比如只有学生掌握了 “器械打结”，才能进入“切开缝 合”的学习。
严抓考核过程，米用多站考核(objective structured clinical examination，OSCE )[5]，设立打结考核站、洗 手考核站、消毒铺单考核站、切开缝合考核站、心肺 复苏考核站，过关测试采用标准化评分程序。其中打 结考核站为必考，其他考核站为随机抽取。
为配合医学生“实践教学考核”、“岗前培训考 核”及“毕业考核”，建立了完善的实验室开放制度。 学生可通过网络进行申请，教研室统一安排并指定 教师指导。
建立虚拟手术平台，以计算机仿真技术为核心， 在计算机系统中建立了虚拟实验环境，运用各种虚 拟手术器械和设备，对外科基本技术进行训练。学生 能身临其境地感受外科手术室的氛围和数字模拟仿 真手术的全过程。
(三）评价体系的实施操作考核教师应事先按照《国家医师资格考试实践技能应试指南（临床执业医师）》制定考核项目、考核方法、考核标准等，让学生事先知晓，做 到学习时心中有数，时间一般安排在学期结束前进 行。如前所述设立各步骤考核站，采用标准化评分程 序，包括操作步骤（60%)、熟练程度（40% )。其中打 结考核站为必考（占50分），其他考核站为随机抽取 (占50分），实验成绩占外科学总论成绩的20%。并 规定学生操作考核必须合格才能参加期末理论考 试，操作考核未合格者可以通过练习后向任课教师 申请补考。操作考试结束后教师及时根据学生考核 情况进行评价矫正，强调操作过程中的一些注意事 项，从而从根本上保证绝大多数学生达到国家执业 医师实践技能考试要求[6]。
每章节内容按“操作讲授、演示、培训及过关测 试”进行，首先带教老师讲授重点和注意点，然后带 教老师操作演示，在重点和注意点处要求学生着重 注意，学生培训时要反复操练，直至熟练掌握，最后 在下课前每个学生都要进行过关测试。只有过关了《外科手术基本操作》及《国家医师资格考试实 才能进入下一节的实践操作。否则应在课后利用开践技能应试指南（临床执业医师）»(人民卫生出版社 放实验室、虚拟手术平台等手段进行巩固学习，在下2009年版），并结合我校外科学总论实践课程的特 一节课前重新测试，过关后再顺利进入下一节。 71994-2014 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved, http://www.cnki.netSadler[7]提到FA最基本的目的就是确认学生目 前的学习水平和预计达到的教育目标之间的差距， 他强调说这种差距因学生的不同而不同，他还详细 说明了差距大小所产生的不同结果：“如果学生认为 这种差距太大，目标无法实现，就会产生挫败感，从 而丧失信心；同样如果学生认为差距太小，就会觉得 不值得为此付出努力。”所以FA需要确定合适的差 距。教师要按照每个学生掌握程度的不同，设定每 个学生每堂课需要培训的知识点，不能过多或者过 少，过多容易产生挫败感，过少容易产生满足感。比 如无菌技术中刷手的操作要点包括：姿势；顺序、范 围、重点部位；冲洗顺序、方法，冲洗时手臂保护；擦 手臂操作；刷手后无菌保护；刷手时间；洗手前指甲、 着装等7点。穿衣的操作要点包括：提衣动作；抖开 手术衣、插入衣袖动作；递送腰带；手是否接触有菌 区；穿衣时手举高度等5点；带手套的操作要点包 括：提取手套；无菌观念；手套腕部外翻部位；手套可 套扎手术衣袖口等4点。这些要点均为容易出错和 忽略的细节，也是执业医师实践技能考试容易扣分 的地方。熟练的学生要求掌握全部16个知识点，中 等的学生要求掌握7〜10个知识点，偏下的学生要 求掌握5〜6个知识点。学生课后可利用开放实验室 和虚拟手术平台熟练掌握所有知识点，直至达到国 家执业医师实践技能考试要求。要求学生循环往复， 周而复始，不可急功近利，贪功冒进。在实践中学习， 在实践中成长，在实践中创新。医学生的培养必须 做到以临床为目的、以学生为中心、以实践为手段。 通过实践将基本知识、基本理论转化为基本技能，并 在实践中不断发现问题，通过再学习、再研究，进一 步提高实践能力，真正做到理论联系实际。
三、形成性评价体系的效果
本课程以七年制规划教材《外科手术基本操作》 及《国家医师资格考试实践技能应试指南》为蓝本， 规范实践教学前的集体备课及实践教学中的操作步 骤及细节，严格按照“操作讲授、演示、培训及过关测 试”实施，从而使实践教学过程更加规范，学生实践 目的性更强，学生实践的积极性更高涨。学生实验 报告90%以上的教学满意度可充分反映此点。
本课程设计开发了系列外科基本功训练器，包 括多功能打结器、切开缝合模型及肠切除模型并购 进腔镜模拟训练系统。下一步应建立计算机模拟临 床（CCS)病案库[8]，结合标准化外科模型人（SMS)和 标准化外科患者（SP)，通过模拟临床错综复杂的真 实病例，训练医学生正确的诊断、鉴别诊断及治疗策 略的能力，提高实践经验，培养正确的临床诊疗思 维，避免医学生因外科基本功的枯燥练习而产生疲 劳甚至厌倦。同时，课堂实践教学、课余开放实验室 及虚拟手术平台为学生提供足够的实践训练时间， 建立了医学生临床能力培养的制度，即“只有通过上 一级临床技能考试才能进入临床技能课程，只有通 过岗前培训考核才能进入临床实习”。一方面学有余 力的学生能够接触更高层次、更前沿的医学技术，拓 宽知识面；另_方面“思迟手笨”的学生能够反复练 习外科临床基本功，达到国家执业医师实践技能考 试要求。2007年南京医科大学毕业生执业医师资格 考试通过率逾九成即为一重要例证。
FA贯穿于外科学总论实践教学的全过程，是规 范培养医学生临床实践能力的一种有益的尝试，体现 了以人为本、教学相长、以临床为目的、以学生为中 心、以实践为手段的教育教学理念，有待于从评价的 方法、手段、载体以及师资方面不断完善与改进。
