[摘要] 目的 研究腹腔镜胆囊切除术对患者术后胃肠道功能恢复情况的影响。 方法 将2011年6月～2013年10月在本院进行胆囊切除术的患者168例随机分成两组，各84例，对照组采用常规开腹胆囊切除术，观察组采用腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者胃肠道功能（腹胀、食欲、呕吐、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间）情况及术前、术后胃肠激素（血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽及生长抑素）水平。 结果 观察组肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均显著短于对照组（P<0.05）；观察组腹胀、呕吐及食欲差的发生率显著低于对照组（P<0.05）；术后24、48 h，观察组胃动素、胃泌素水平显著高于对照组，血管活性肠肽水平显著低于对照组（P<0.05）。 结论 腹腔镜胆囊切除术与常规开腹胆囊切除术相比，对患者的胃肠道功能影响小，患者术后胃肠道功能恢复快。
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；胃肠道功能；胃肠激素
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0050-03
腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术相比具有创伤小、恢复快、对器官功能干扰低的优势，是目前胆囊良性疾病治疗的金标准[1]。无论是腹腔镜胆囊切除术，还是开腹胆囊切除术都会导致腹腔内胃肠道受到挤压和拉扯，胃肠道功能受到一定的损伤。由于麻醉、手术操作等刺激腹腔神经丛，导致交感神经过度兴奋，会影响胃肠道激素的分泌[2-3]。本研究主要比较两种手术对患者术后胃肠道功能恢复情况的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年6月～2013年10月在本院进行胆囊切除术的患者168例，年龄均<60周岁，且确诊为良性胆囊疾病，估计手术难度不大，排除有严重胆绞痛、胆囊炎发作史的病例，排除严重炎性发作、穿孔、腹腔严重粘连及其他严重合并症的病例，按入院顺序随机分成两组，各84例。对照组男性48例，女性36例；平均年龄（32.45±9.68）岁；平均病史（3.12±2.43）年；结石性胆囊结石41例，胆囊息肉样病变12例，非结石性胆囊炎9例，萎缩性胆囊炎22例。观察组男性50例，女性34例；平均年龄（33.21±9.54）岁；平均病史（3.33±2.17）年；结石性胆囊结石45例，胆囊息肉样病变14例，非结石性胆囊炎7例，萎缩性胆囊炎18例。两组患者的性别、年龄、病史及所患疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组行常规开腹胆囊切除术：采用脊椎硬膜外麻醉，取仰卧位，经右上腹直肌切口后，仔细检查肝脏及附近脏器的情况（有无感染、异位等），根据实际情况再确定手术方式和步骤。
观察组行腹腔镜胆囊切除术：气管插管后，采用静脉复合全身麻醉，取仰卧位，建立气腹并使气腹压维持在手术过程中维持在1.60～1.87 kPa。先在脐部下方做弧形1 cm切口，放入10 mm Trocar后置入腹腔镜，探查腹腔情况；检查仔细后，于剑突下4 cm处做10 mm切口，置入10 mm Trocar作为主操作孔，然后分别于右锁骨中线肋缘下2 cm和腋前线右肋缘下2 cm处置入5 mm Trocar建立辅助操作孔；在腹腔镜指引下，根据实际情况使用胆囊牵引钳经不同辅助操作孔顶起胆囊，暴露并剥离胆囊后，经主操作孔将胆囊切除后取出；最后冲洗手术区域并缝合操作孔[4]。
术后两组患者按常规进行消毒和抗感染治疗。
1.3 观察指标
观察和记录两组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间，记录腹胀、食欲差及呕吐的病例数。肠鸣音恢复时间的判定：手术后每2小时由专门护士负责听诊患者左、右、上、下腹部四个区域，5 min/（区·次），如有≥2个听诊区域发现肠鸣音>3次/min判断为肠鸣音恢复。排气时间及排便时间于术前告知患者自行记录。
胃肠激素测定包括血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽及生长抑素。所有受检者在术前及术后24、48 h分别抽取空腹静脉血3 ml，EDTA抗凝后，在低温离心机中，3000 r/min，离心10 min，分离血清，冷藏备用。采用放射免疫方法测量血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽及生长抑素浓度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后胃肠道功能恢复情况的比较
观察组肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均显著短于对照组（P<0.05），腹胀、食欲差及呕吐的发生率显著低于对照组（P<0.05）（表1）。
2.2 两组术前术后血清胃肠激素水平的比较
两组术后血清胃动素、胃泌素及生长抑素水平较术前均下降，血管活性肠肽水平较术前升高（P<0.05）；术后24、48 h，观察组胃动素、胃泌素水平显著高于对照组，血管活性肠肽水平显著低于对照组（P<0.05）（表2）。
3 讨论
与腹腔镜手术相比，传统的开腹手术为了充分暴露手术视眼，刀口较大，胃肠道在空气中的暴露时间较长，容易导致组织脱水引发胃肠道充血水肿，从而影响胃肠道功能的恢复；另外由于缝扎和电凝止血的范围大，产生了较多的血凝块及电凝烧灼组织，促使肠道粘连及肠梗阻等手术并发症的发生。切口越大其胃肠道功能紊乱概率越大，由于术后患者的胃肠运动功能受到高度抑制，临床上表现为不同程度的腹胀、不排气、便闭等，严重者会发生切口感染、切口裂口、吻合口瘘、肠粘连，甚至肠梗阻等[5-6]。腹腔镜胆囊切除术，通过建立气腹方式来充分暴露手术视眼，切口小，术后在腹腔镜视眼下在密闭的腹腔内进行手术操作，避免了胃肠道长时间暴露在空气中，能有效减轻组织脱水情况，另外也避免了内毒素污染，对胃肠道功能影响小，术后胃肠道功能恢复快。另外由于腹腔镜手术伤口小，对患者的损伤小，减少了阿片类镇痛类药物的使用，从而减轻了该类药物对胃肠道功能的抑制作用，且患者术后当天就能下床活动，有利于患者胃肠道功能的恢复，能有效避免各类手术并发症的发生[7-10]。
本次手术采用中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组关于《腹腔镜胆囊切除术临床操作指南》所推荐用经典的“四孔法”进行腹腔镜胆囊切除术，术后由专门护士负责协助患者早期进行床上活动和下床运动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀等副反应，术后4～6 h指导患者进食流质或半流质
低脂肪饮食，逐渐进食普食，并鼓励患者多饮水、多食水果，以使其尽早排便[11-13]。研究结果显示，与传统开腹胆囊切除术相比，本组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间有效缩短，腹胀、呕吐及食欲差等发生率有效降低（P<0.05）。
胃动素和胃泌素是与胃肠道功能密切相关的胃肠道激素，分别由胃肠道内的M细胞和G细胞分泌，通过调节胃肠道的周期性收缩活动，将食物有节奏的从胃部输送至十二指肠，发挥胃肠道的消化、吸收功能。胃动素和胃泌素水平降低可使胃蠕动减少，胃排空延缓，因此其水平高低与胃肠道功能成正相关[14]。本研究发现，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，术后24 h，患者血清胃动素和胃泌素与术前相比均显著降低，但腹腔镜手术组降低的较少，且术后48 h得到有效提升，说明腹腔镜手术对患者胃肠道功能影响小且术后恢复的更快。张志刚[15]研究发现，血浆血管活性肠肽水平与术后肠鸣音恢复、首次排气时间呈负相关，但血浆生长抑素水平与这些指标无显著相关性。本研究发现，观察组患者术后血清血管活性肠肽水平显著低于对照组，与胃肠道功能的相关指标恢复情况相一致。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病，创伤性小、对胃肠道功能影响小，且术后患者胃肠道功能恢复快，是治疗胆囊结石和胆囊炎的首选术式。
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