【摘要】 目的 探讨行后路腰椎椎间融合术(plif)的高龄患者围手术期特点及临床疗效。方法 回顾性分析2004年1月至2006年9月间进行的plif手术107例，其中老年组(≥65岁)40例，青年组(<65岁)67例。随访时间13～37个月，平均19.6个月。对比术前合并症、美国麻醉医师协会(asa)分级;对比术中出血量、术后引流量、术中术后异体血输入量、手术时间及术后住院日;对比腰痛视觉模拟疼痛评分(vas)及日本矫形外科协会(joa)下腰痛评分;观察并发症的发生及术后椎间融合情况。结果 老年组术前asa病情分级(p=0.001)、内科合并症(p=0.02)与青年组间差异有统计学意义。手术时间、术中出血量、术后引流量、术中术后异体血输入量、术后腰痛vas、术后优良率、椎间融合率、并发症发生率两组间差异无统计学意义(p>0.05)。老年组并发症发生率为20.0%(8例)，其中具有合并症的患者并发症发生率与无合并症患者间差异无统计学意义(p>0.05)。结论 高龄并非融合内固定手术的禁忌证;高龄虽增加手术风险，但多科协作、及时纠正围手术期的病理状态，是可以安度围手术期的，且能够获得良好的骨性融合和神经功能改善。
【关键词】 年龄;椎体间融合术;腰椎
随着人口老龄化，腰椎疾患高龄患者日益增多。对于需要行融合内固定治疗的患者，近年来多采用后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,plif)，但对于病变严重、症状复杂、合并症多的高龄患者而言，临床医师由于对其能否耐受手术及安度围手术期存在顾虑而放弃手术者不在少数，使得手术时机贻误，患者日常生活质量逐渐下降、甚至丧失〔1〕。www.lw881.com本文总结有随访记录和完整影像学资料的107例行plif患者的临床资料，探讨高龄患者围手术期特点及临床疗效，为临床高龄患者plif手术的安全进行提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 研究对象 本组病例中年龄≥65岁40例(老年组)，年龄(70.2±3.9)岁，男19例，女21例，体重(64.5±9.3) kg，年龄<65岁67例(青年组)，年龄(54.7±7.1)岁，男36例，女31例，体重(62.1±8.7) kg。手术均由同一手术小组完成。所有患者均有腰痛病史，病程8个月～7年，其中92例伴随有单侧或者双侧下肢疼痛或者感觉运动障碍(麻木、感觉迟钝及/或肌力减弱等)的表现，经过严格保守治疗6个月无效。既往进行过脊柱手术，或者因创伤、肿瘤、感染等需要行plif的患者被排除在外。
1.1.2 术前合并症及处理 老年组34例患者(85.0%)存在合并症，其中高血压21例，糖尿病15例，冠心病9例，慢性支气管炎5例，慢性阻塞性肺疾病2例，肺炎4例，陈旧性脑梗死8例。青年组43例患者(64.2%)存在合并症，其中糖尿病24例，高血压17例，冠心病3例，慢性支气管炎2例，陈旧性脑梗死2例。均请相关科室会诊给予相应处理。高血压患者控制血压稳定1 w以上，收缩压低于180 mmhg、舒张压低于100 mmhg;心脏病患者心功能达到ⅰ级;长期服用β受体阻滞剂治疗冠心病者，术前停药24～48 h;合并呼吸系统疾病者，停止吸烟至少2 w，行呼吸功能锻炼，促进排痰，应用有效抗生素3～5 d以控制感染;糖尿病患者控制空腹血糖不高于8.3 mmol/l，尿糖低于()，尿酮体阴性;使用抗凝血药物者术前至少停用1 w以上。
1.2 手术方法 手术采用椎弓根钉锁系统以及碳纤维椎间融合器(cage)。所有病例均应用自体血回输器。c臂x线透视确定腰椎病变节段。取腰背后正中切口，显露椎板、黄韧带、关节突关节，参照解剖标志置入椎弓根螺钉，透视确保螺钉位置满意。同法置入对侧椎弓根螺钉，安装连接棒，并通过椎弓根螺钉临时撑开椎间隙。以咬骨钳咬除部分椎板、黄韧带、下关节突及上关节突内缘，扩大侧隐窝和神经根管，显露硬膜囊和神经根，牵开予以保护，行椎间盘摘除和终板处理、椎体前方植骨及cage置入。透视确认位置满意后，安装连接棒，并松开对侧作为临时撑开用的连接锁钉，双侧椎弓根螺钉加压固定。腰椎滑脱先用扁状撑开器插入椎间隙并旋转90°撑开，使滑脱腰椎部分复位，再结合椎弓根螺钉提拉使其完全复位后植入cage。如需恢复腰椎的生理前凸，则植入5°前宽后窄的cage。
1.3 临床评估
1.3.1 围手术期评估 记录老年组与青年组合并症、术中出血量、术后引流量、术中术后异体血输入量、手术时间、术前及术后住院日等，并进行比较。
1.3.2 临床疗效评估 术后随访13～37个月，平均19.6个月。采用视觉模拟疼痛评分法(visual analogue scale,vas)，于术前、及术后第12天、3个月、12个月随访时进行评分，评价腰痛改善程度。采用日本矫形外科协会(japanese orthopedic association,joa)下腰痛评分系统，于术前及12个月随访时进行功能评分，计算好转率(the rate of the improved joa score,ris)〔2〕以表示功能改善情况。观察术后并发症发生情况。所有患者于术后3 d、3、6、12、24个月定期复查x线片，6个月以后行过屈过伸动力位摄片，以判断内固定及椎间融合情况。椎间融合的判断标准〔3〕：融合器内连续骨小梁通过、融合器与椎体间无透明带、动力位摄片融合节段椎体间无活动度，以上三点中至少满足两点为坚强融合。
1.4 统计学分析 应用spss11.0统计软件包。定量资料以x±s表示，方差齐性检验，两样本均数比较采用t检验，分类资料比较采用χ2检验、fisher确切概率法。
2 结 果
2.1 一般资料 术前asa分级(ⅰ/ⅱ/ⅲ)老年组8/23/9，老年组29/36/2，两组差异显著(p=0.001);内科合并症老年组合并1种者7例(17.5%);2种者21例(52.5%);3种及以上者6例(15%);青年组1种者15例(22.4%)，2种者26例(38.8%)，3种及以上者2例(3.0%)，两组差异显著(p=0.02)，其中高血压和糖尿病为主要合并症。高血压患者中，老年组与青年组病程分别为(10.8±5.0)、(6.9±4.0)年，2级以上分别为16、9例，其中老年组5例并发腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等脑血管病，2例曾并发心肌梗死行冠状动脉支架放置术;青年组2例并发腔隙性脑梗死。糖尿病患者中，老年组与青年组术前常规检查发现并确诊分别为5、8例，其余患者病程分别为(9.9±5.5)、(6.1±4.5)年，其中老年组2例并发缺血性脑血管病，1例并发视网膜病变，1例并发糖尿病足;青年组1例并发视网膜病变，1例曾并发心肌梗死。见表1。
2.2 围术期资料 老年组在术中出血量(472.3±126.5) ml、术后引流量(331.3±90.8) ml、术中术后异体血输入量(158.8±223.9) ml、手术时间(197.0±36.3) min上与青年组〔(431.2±101.4) ml、(309.3±85.1) ml、(131.3±223.2) ml、(189.3±37.9) min〕间差异无统计学意义(p>0.05)。老年组术前住院日〔(5.1±3.0) d〕长于青年组〔(3.9±1.4) d〕(p=0.028)。尽管老年组术后住院日〔(16.4±12.6) d〕较青年组〔(13.5±5.6) d〕长，但组间无显著差异(p=0.175)。表1 两组患者一般资料
2.3 临床疗效 两组间术后第12天、3个月、12个月腰痛vas评分间差异均无统计学意义(p>0.05)。术后12个月随访joa评分，老年组优良率为87.5%(35例)，青年组优良率为85.1%(57例)，两组间差异无统计学意义(p=0.730)。终末随访老年组融合率为90%(36例)，青年组为92.5%(62例)，两组间差异无统计学意义(p=0.650)。
2.4 并发症 老年组并发症发生率为20.0%(8例)，其中硬膜撕裂1例，神经根损伤1例，椎弓根螺钉误置2例，肺部感染1例，术后短期认知障碍2例，切口深部感染1例;青年组并发症发生率为14.9%(10例)，其中硬膜撕裂2例，神经根损伤1例，肺部感染1例，切口深部感染4例，cage移位1例，感染并骨不连1例;两组间差异不显著(p=0.497)。硬膜撕裂患者，术中及时行修补术，术后未见脑脊液漏。神经根损伤患者1例为牵拉伤，术后3个月内恢复;1例为cage置入时卡压，术后4个月内大部分恢复。椎弓根螺钉误置患者术后腰痛、神经根症状较术前明显加重，经ct证实螺钉突破椎弓根内壁，相应神经根受压，1例经过保守治疗，术后1个月内恢复，1例于术后5个月行翻修术。肺部感染患者，及时调整抗生素后均在1周左右好转。2例术后短期认知障碍患者术前均合并高血压、糖尿病和/或脑梗死，术后6 h～6 d出现嗜睡、意识模糊、谵忘、幻觉等精神症状，经神经内科协助，服用氟哌啶醇等药物治愈。1例术后1个月随访见cage位置较术后当时明显后移，致硬膜囊轻度受压，但患者无自觉症状，嘱卧床休息2个月，随访示cage无再发移位、椎间坚强融合。术后切口深部感染患者均经分泌物培养证实，其中阴沟肠杆菌1例、金黄色葡萄球菌5例，行清创灌洗引流，随访示5例椎间坚强融合，1例(青年组)形成经久不愈窦道、14个月椎间仍未融合，再次行翻修术。在所发生的并发症中，老年组非手术相关并发症发生率为7.5%(3例)，青年组为1.5%(1例)，组间差异不显著(p=0.146)。在老年组中，具有合并症的患者并发症发生率为14.7%(5例)，无合并症患者为50.0%(3例)，两者间差异无统计学意义(p=0.069);但是发生并发症的患者术后住院日(25.1±8.2) d较未发生并发症的患者(14.3±12.6) d延长(p=0.026)。
3 讨 论
3.1 高龄患者行plif的可行性 高龄患者腰椎在组织广泛退变的基础上，所继发的病理改变可导致腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎管狭窄、和/或腰椎滑脱，从而出现难以缓解的腰背疼痛和功能障碍，呈现病史长、多种疾病共存、症状复杂多样的特点。是否进行融合内固定治疗，目前存在广泛的争议〔4～7〕。对于关节突关节明显增生内聚，黄韧带广泛增厚、钙化，椎体后缘骨赘及椎间隙塌陷等所致的神经根管狭窄;明显进展、有症状且非手术治疗无效的ⅰ～ⅲ度腰椎滑脱;存在退变性腰椎不稳、而需要行椎间盘摘除减压者，有针对性地单纯减压方式〔4～6〕不仅难以彻底解除局部压迫、稳定脊柱、缓解症状，而且可能发生更严重的神经根管狭窄，而广泛减压则破坏脊柱后方结构，引起或加重腰椎不稳，尤其是多椎间病变、多种病理改变共存的患者〔7，8〕。因此，本文认为对此类患者进行有效的融合内固定是必要的。椎体间融合可承载80%的脊柱负荷，降低了椎弓根螺钉所承受的张力，使螺钉与骨界面间应力减少，术后螺钉松动的危险性降低〔8〕，可以安全运用于老年骨质疏松患者。本组高龄患者术后优良率为87.5%，与青年组间差异无统计学意义，说明对某些高龄患者行plif治疗是可行的。
3.2 高龄对围手术期的影响 随着麻醉管理及术后护理水平的不断提高，椎间融合技术的日趋成熟，使得围手术期的死亡率和发病率大大降低、融合内固定技术更加安全〔9〕。但年龄仍然是为老年患者设计手术方案时所必须考虑的一个重要因素。目前，有关年龄在腰椎融合围手术期中的影响仍然不清楚。本文结果说明老年患者随年龄增加合并其他疾病几率亦增高，但是并非不能进行融合内固定治疗;认真进行术前准备、积极治疗合并症，是可以安全度过围手术期的。高龄是术后认知障碍发生的一个重要的危险因素，而术前合并高血压和/或糖尿病、手术麻醉中出现低氧、低血压的老年患者，其发生率显著升高〔10〕。本结果说明尽管高龄并非手术禁忌证，但是高龄所导致的合并症的增加和围手术期相关并发症的发生，需要骨科、麻醉科以及相关科室共同协作，及时纠正围手术期老年患者的病理状态，消除不利因素，降低手术风险，如此手术才能安全可行。voney等〔11〕曾采用asa病情分级系统对手术患者进行风险评估，发现asa分级系统对手术风险和围手术期并发症的发生有着良好的早期预示作用。本组资料中，老年组asa分级虽然明显高于青年组，但与围手术期并发症的发生间并无相关性，考虑可能与地区间人群健康水平、手术适应证的选择、年龄界限划分的不同相关。另外，值得一提的是，本组所有患者asa分级均为ⅰ～ⅲ级，因此，本资料所显示的结果不宜应用于asa分级为ⅳ～ⅴ级患者。
3.3 高龄对临床疗效的影响 plif可达到减压、恢复椎间隙高度、生理曲度、恢复前柱载荷、重建脊柱稳定性的目的，由于在生物力学、解剖学和病理生理学上的优势而被临床普遍接受和广泛采纳〔5，8〕。影响plif临床疗效的因素较多，其中年龄为重要因素之一。一部分学者〔12〕认为随着年龄增加，老年患者心脏病、慢性肺部疾病、糖尿病等合并症增多，这将直接导致手术后的临床疗效差，即使是单纯的椎板减压术。但hee等〔13〕对68例腰椎管狭窄症患者进行长达8年随访，发现高龄与不满意的临床疗效间并无相关性。本文结果说明plif手术可以使高龄患者获得与青年患者相同程度的骨性融合和神经功能改善;对需要行融合内固定的患者，应及早手术。
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