摘 要：目的：观察椎弓根钉内固定加椎板及椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法：选取治疗腰椎真性滑脱症的32例患者，给予椎间植骨椎弓根钉内固定并椎板重建术治疗，通过3个月～1年的随访，观察术后治疗效果。结果：通过对患者的随访可以发现，腰痛症状消失的患者28例，下肢麻痛症状消失者26例，无间歇性跛行。通过复查X线片显示重建椎板及椎间骨全部愈合，未出现愈合不良及内固定松动的情况。结论：椎弓根钉内固定加椎板及椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症效果明确，是腰椎真性滑脱治疗的理想方法。
关键词：腰椎滑脱症；椎弓根钉；植骨；疗效
腰椎滑脱症是一种常见的脊柱疾病，一般可以分为真性滑脱与假性滑脱两种。相比于假性滑脱，真性滑脱是此类疾病中较为常见也是较为棘手的类型，其主要是由椎弓根峡部断裂所造成的。腰椎滑脱的发病率一般在6%左右，其临床治疗手段主要采用的是手术。手术治疗的关键在于减压与固定滑脱的腰椎，从而使其能够复位与原来的骨组织融合。传统的手术治疗方式主要采用的是全椎板减压法，这种治疗方式容易造成脊椎椎体后住的稳定性，并且其对于椎管结构有着较为明显的破坏作用，因此术后融合率不高。广东省怀集县人民医院从2009年8月～2011年4月采用椎弓根钉内固定架椎板及椎间植骨融合治疗法，对32例患有此类疾病的患者进行治疗，临床效果显著，患者满意度高，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：全组患者32例，男18例，女14例，平均年龄（48.4±14.7）岁，平均病史（5.32±2.15）年，症状主要为下肢麻痛、腰痛、间歇性跛行等。全组病例中，下肢肌力减退者13例，感觉减退者19例，无大小便障碍者。滑脱程度评定根据Meyerding分级标准，其中Ⅰ°患者10例，Ⅱ°患者22例。入组病例均为单节段腰椎峡部裂并滑脱的患者。CT、MRI及X线显示腰椎3～4节段3例，腰4～5节段18例，腰5～骶1节段11例。
1.2 手术方法：手术时，患者可以取俯卧位，并且对患者进行全麻或是硬模外麻，切口为正中切口，切除峡部周遭骨刺，软骨、以及疤痕组织等，并且切断椎弓板的黄韧带止点，从而取出椎板峡部的断裂部分。在减压缺口处查探椎弓根位置，并且以横突与上关节突的交界处为定点，在找到适合椎弓根提拉钉钉入的位置后，将椎弓钉钉入滑椎和下方椎弓。椎弓钉上带有固定帮，可以设定孤独，其对椎间具有撑开的作用，从而起到复位滑脱的作用。椎弓钉手术的具体步骤有以下几点：切开椎间盘，取出髓核，刮去脊椎上的软骨板，暴露出椎体上松质古面。在椎间隙处植入装有松质骨块的钛网，并且使用加压器，使钛网与上下椎体能够紧密结合，但是不能够损伤到硬脊膜神经根的功能。将椎板断面上的纤维组织以及硬化组织清除干净，将松质骨面暴露出来。将经过修剪后的椎板植入原来的部位；或者可以在峡部断裂处，或是关节突周围植入骨块，但是植入的骨块的体积应该大于椎管的管径，从而防止骨块掉入其中造成管内神经的压迫或是损伤。椎板应该被牢牢压实，其如果发生松动则会对硬脊膜、神经根等造成压迫，从而对术后愈合产生不利的影响。术后进行止血、冲洗创面等工作，并且在切口处留置引流管（留置1～2 d），缝合切口，手术完成，术口愈合后，即可进行功能锻炼。
1.3 随访：随访采用门诊回访的形式进行，对患者的症状恢复情况进行判定和记录。随访周期为3～12个月。
2 结果
本组手术时间2～4 h，出血量250～1 000 ml，Ⅰ°、Ⅱ°患者滑脱均得到完全复位。术后均得到3个月～1年的随访，患者满意度较高。本组患者中，Ⅰ°10例患者术后腰痛症状明显消失的患者为8例，下肢麻痛症状明显消失的患者为7例，Ⅱ°22例患者术后腰痛症状明显消失的患者为20例，下肢麻痛症状明显消失的患者为19例，所有患者均未出现大小便障碍，或是间隙性跛行等，患者在不同程度上都出现了减缓症状的情况，无一例病情加重的情况。
Ⅰ°10例患者术后下肢肌力明显恢复的4例，下肢感觉明显恢复的3例；Ⅱ°10例患者术后下肢肌力明显恢复的5例，下肢感觉明显恢复的9例。本组患者在术后4周左右，均可带腰围下地活动。术后一段时期内，均未发生固定松动的情况。经X线显示，骨愈程度良好，骨密度与椎体在术后3个月左右基本相近；骨结构在术后半年内与椎体基本吻合，椎板与钛网与椎体间线消失。术后3～6个月期间，全组实现骨融合的患者为29例，有3例高龄患者在术后7个月内实现融合。总体效果明显良好。
3 讨论
腰椎峡部断裂并滑脱的主要症状表现为腰痛、下肢麻痛、间歇性跛行等，其可以发生在任何年龄段和任何群体之中[1]。对于经过保守治疗无法产生良好效果的顽固性腰痛、下肢麻痛、下肢功能出现严重受损的患者，建议采用椎管减压、椎弓根固定、椎间钛网植骨以及椎板重建的手术。术前可以进行X线、CT或是MRI等检测，确认其是否是真性腰椎滑脱。如果滑脱的程度已经达到了Ⅰ°滑脱，那么实施手术是十分必要的。滑脱复位前，应该就其腰椎生理进行前曲修复，减少神经根的牵拉，复位后，椎体间的对合面越大，椎板越是完整，则骨愈合率越高。
与传统手术模式不同的是，这种椎弓根定内固定加椎板及椎间植骨融合治疗法，其在重建椎板的同时，重建受损的椎管，从而给神经根以及脊髓以有效地活动空间，在最大程度上，有效保持了神经根的张力弹性通道。相比于传统手术模式，其能够有效地避免造成周围软组织与瘢痕组织的塌陷，进而对神经根以及脊髓造成压迫，从而出现一系列的神经性的后遗症[2]。腰椎滑脱的病理机制是由于腰椎峡部发生断裂，断裂后前后中柱之间的连接消失，在重力的作用下，滑脱的椎体与上方的椎体发生前后位移，并且对腰椎管造成损害，严重的可能导致椎管破裂，神经受损，从而造成患者行动障碍。因此，椎板重建针对这种病理机制，重建前后中柱之间的连接，提升后柱的稳定性，减少其所承受的压力，修复其所受到的破坏，保持其所具有的张力，将椎体候补的力重新经过力核中心传到椎体，减少钉棒系统的压力。必须要指出的是，老年患者普遍存在着骨质疏松的现象，因此必须扩大固定的范围，同时在术后，应该给予充足的钙剂与Vit D的辅助治疗[3]。老年患者的卧床时间应该适当延长，恢复锻炼时，应该注意保护，必须使用腰围等工具。
综上所述，弓根钉内固定加椎板及椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症，术后患者恢复良好，临床治疗效果满意。
4 参考文献
[1] 高培国,龚福太,王向阳,等.椎间植骨椎弓根钉内固定并椎板重建治疗腰椎真性滑脱症[J].颈腰痛杂志,2008,29(2):134.
[2] 黄东永,吴利民,曾思平,等.椎间植骨融合器联合椎弓根钉内固定系统治疗腰椎滑脱症[J].岭南现代临床外科,2011,11(2):129.
[3] 林 海,曾 强,谢小平,等.经后路椎间植骨融合椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱[J].西部医学,2010,22(8):1406.