【关键词】 低舒张压;动态血压;心肌缺血;心功能不全;老年人
【摘要】 目的 分析老年高血压患者低舒张压现象对心肌缺血及心功能的影响,为临床降压治疗提供参考。方法 168例老年高血压患者按24 h动态血压平均舒张压(24 h mdbp)分为三组：24 h mdbp<60 mmhg组、24 h mdbp 60～69 mmhg组及24 h mdbp≥70 mmhg组，回顾性分析各组冠心病发病率、心肌缺血发生率、心功能不全发生率及其特点。结果 三组间除年龄外的一般临床特征及用药情况差别无统计学意义。经logistic回归分析，24 h mdbp与冠心病，心肌缺血及心功能不全的发生率明显相关,三组24 h mdbp的or值分别为0.49、0.58和0.62。24 h mdbp越低，冠心病发病率、心肌缺血发生率及心功能不全发生率越高。结论 老年高血压患者治疗状态下平均舒张压越低，冠心病发病率、心肌缺血及心功能不全的发生率越高，低舒张压对心功能的影响可能主要表现为舒张功能不全，降压的同时要兼顾冠脉灌注。
【关键词】 低舒张压;动态血压;心肌缺血;心功能不全;老年人
高血压是心血管疾病独立的危险因素，也是老年人的常见病和多发病，老年人高血压有其自身特点，主要以收缩压(sbp)增高为主，舒张压(dbp)不高或者升高不明显(不对称性高血压)，很大一部分老年人dbp甚至偏低，有学者〔1〕将dbp低于70 mmhg者，称为两极分化型高血压。WWw.133229.coM对于dbp与心血管事件的关系一直存在争议：一方面，大量数据显示降压治疗可以降低心血管事件;另一方面低dbp导致的脏器灌注不足可以增加心血管事件。另外，有效的降压治疗多伴随dbp的降低，究竟dbp降至什么程度为好还需要进一步研究〔2〕。24 h动态血压监测较偶测血压在反映低dbp现象时有一定优势，可以兼顾低舒张压持续时间及日常活动对血压的影响。本文回顾性分析老年高血压患者治疗状态下冠心病、心肌缺血及心功能特点,探讨在有效降压的同时，低dbp对心血管事件的影响，所有血压数值均采用24 h动态血压监测数值。
1 资料与方法
1.1 对象及分组
2001年11月至2009年7月,在本院确诊并治疗的高血压患者,均排除继发性高血压、恶性肿瘤、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等疾病。共入选168例,男144例,女24例,年龄60～95(平均73.3±17.9)岁，按24 h平均舒张压(24 h mdbp)分为三组：<60 mmhg组(n=43)、60～69 mmhg组(n=71)及≥70 mmhg组(n=54)。入选患者均接受降压药物治疗。
1.2 方法
入选患者均行24 h动态血压、12导联常规心电图、24 h动态心电图、超声心动图检查及颈动脉超声检查，对考虑心功能不全的患者同时检测b型钠尿肽(bnp)。高血压的诊断依据美国jnc7的诊断标准。冠心病诊断根据世界卫生组织(who)标准，包括：①根据典型的临床症状、心电图改变以及心肌酶学的酶谱变化而确诊急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死;②经心电图证实有明确心肌缺血的典型心绞痛发作史;③冠脉造影证实存在冠状动脉狭窄病变并有心肌缺血的心电图表现。心功能不全的诊断根据nyha心功能分级，ⅱ级及以上定义为心功能不全。心肌缺血的诊断包括住院期间经心电图证实为心肌缺血导致的典型心绞痛发作及12导联动态心电图发现的stt改变。心电图及动态心电图对心肌缺血的诊断均按黄宛〔3〕等制定的标准。回顾性分析入选者冠心病、心功能不全及心肌缺血发生率，另外分析反映心功能不全及动脉硬化的相关指标，包括左室射血分数(lvef)、二尖瓣口舒张期血流e/a值、bnp及双侧颈总动脉内膜中层厚度(imt)。三组监测期间不停用任何药物及其他治疗。
1.3 统计学方法
使用spss 15.0软件，计量资料以x±s表示，偏态分布数据采用m(qn)表示;计数资料采用χ2检验，计量资料采用f检验，偏态分布资料采用kruskalwallis检验;采用logistic回归分析及χ2检验分析舒张压对冠心病发病率、心肌缺血发生率及心功能不全发生率的影响。
2 结 果
2.1 一般临床特征比较
三组患者平均年龄差异显著(χ2=16.45，p<0.01)，dbp越低，平均年龄越大。性别、相关病史、服药情况及双侧颈总动脉imt值三组间无显著差异。见表1。
2.2 冠心病、心功能不全患病率及相关指标比较
经logistic回归分析后发现，年龄是冠心病的危险因素(or：1.06， 95%ci：1.01～1.11，p=0.012)，24 h mdbp与冠心病发病率明显相关(or： 0.49，95%ci：0.29～0.86，p<0.01)，三组间冠心病患病率分别为86.0%、83.1%和55.6%;同时24 h mdbp也与心肌缺血发生率(or： 0.58，95%ci：0.37～0.92，p=0.02)及心功能不全患病率(or： 0.62，95%ci：0.39～0.99，p=0.04)明显相关。24 h mdbp越低，冠心病发病率、心肌缺血发生率及心功能不全发生率越高。lvef值三组间差别无统计学意义。e/a值、bnp在三组间差别有统计学意义。dbp越低，bnp越高，而e/a呈减小趋势。见表2。表1 各组患者一般情况及用药情况比较表2 3组患者冠心病、心功能不全患病率及相关指标比较
3 讨 论
高血压是老年人常见病和多发病，jnc7中指出：55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险性为90%。老年人高血压以单纯sbp高血压为主，流行病学资料〔4〕显示：dbp在50岁之前与sbp一样呈渐增趋势，此时dbp是心、脑血管疾病的最重要危险因子，60岁以后sbp继续升高而dbp不再升高，甚至会轻度的降低。脉压差(pp)的预测作用要大于dbp或sbp。目前认为造成这种高sbp，低dbp现象的主要原因是增龄导致的动脉硬化。心脏射血时主动脉膨胀受限，骤增的血容量得不到缓冲，sbp升高明显;而心脏舒张期大动脉弹性回缩力减弱〔5〕，导致偏低的dbp。本组资料也显示dbp随年龄增加而变低，与以往研究结果相似。动脉imt是反映动脉硬化的一个重要指标，本组资料显示双侧颈总动脉imt值差异无统计学意义，考虑与入选患者均为老年患者(平均年龄79.02岁)，动脉硬化已经很普遍有关。这也提示在老年患者中dbp过低现象的发生机制更加复杂。近年来的研究〔6〕显示动脉反射波及退行性主动脉关闭不全等机制也参与其中。
目前的研究〔7〕认为降压治疗可以显著减少心血管并发症。当dbp降至65 mmhg以下，会增加心血管并发症的风险。本组资料提示在老年患者中dbp降低增加冠心病患病率。日本学者〔8〕研究发现在一定范围内高dbp是运动相关心肌缺血的保护因素。本文数据也显示dbp越低，心肌缺血发生率越高，在动脉粥样硬化已经很严重的老年人，低dbp导致的冠脉血流灌注减少是其增加冠心病风险的主要原因。
javaheri〔9〕等对88例心衰患者进行了51个月的随访发现低dbp增加死亡风险。chonchol〔10〕等的研究也发现低dbp是肾衰合并左室功能不全患者发生心源性猝死的独立预测因子。本组资料显示dbp越低，心功能不全发生率越高。研究〔11〕表明在心功能不全患者bnp的升高往往早于临床症状的出现。本文数据同样显示bnp随24 h mdbp的降低而有升高的趋势，心肌舒张功能损害的因素要大于收缩功能损害，也反应bnp指标较lvef更为敏感。目前临床判断舒张性心功能不全的一个主要指标是二尖瓣口舒张期血流e/a值，本组资料同样提示dbp越低，左室舒张功能越差。其发生机制可能与心肌缺血导致的慢性心肌重构有关，具体机制仍需要进一步研究证实。
【参考文献】
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