目前，我国高等医学教育大部分院校仍然采取"以学科为中心"的传统模式，专业基础-专业理论-专业实习3个环节分段式学习，使得知识结构不紧密，学生理论知识与实践环节相脱节，往往在后期临床学习过程中忘了前面的基础知识，不利于将理论知识应用于临床实践，影响了学生综合分析问题、解决临床实际问题的能力。现代医生培养的模式已由单纯的生物医学模式向生物医学-心理-社会医学新模式转变，要求1名合格的医生不仅要有扎实的医学知识，还必须具备综合分析问题、团队合作、良好的沟通能力、正确处理医患关系等多方面的技能。因此，"早期接触临床、早期接触科研、早期接触社会实践"的三早模式越来越成为国内大多数院校提倡的教学模式。
消化内科作为一门专业性很强的学科，常见疾病如消化性溃疡、肝硬化、急性胰腺炎等在诊断治疗上各有特点[1]。同时又有部分疾病如自身免疫性肝炎、原发性肝癌、胰腺癌等具有发病隐匿、不被重视、发现时往往已导致严重后果等问题。近年来，胶囊内镜、超声内镜、共聚焦内镜、经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）等新技术的应用与发展使得消化内科疾病的诊断与治疗提供了新的途径，学生在短暂的实习阶段想要完全掌握所有内容难度非常大。因此，鼓励学生早期接触临床，从学生刚入校开始就让学生对消化内科疾病有初步的印象，在相关课程介绍中采用问题导向式学习（problembasedlearning，PBL）、案例式教学（casebasedlearning，CBL）、互动式学习、多媒体教学等多种教学手段结合[2]，为实习提供良好的基础、为日后成为专业的消化内科医生显得尤为重要。
1采取"以问题为导向"的学习模式
为了让学生尽早接触临床，真正树立起对未来成为一名合格医生的理想，蚌埠医学院临床医学专业学生从大一接触最基础的医学知识开始，就在部分专业采取"以问题为导向"的学习模式，先让学生接触与消化系统疾病有关、激发学生兴趣的临床案例，如"为什么会呕吐？"、"解大便怎么都是血？"等生活中常见的案例，模拟案例的发生（部分学生还根据案例拍成短片），侧重学生在尚未接触到诊断学、消化内科这些临床学科之前就对消化内科的案例有初步的认识，能利用已经学习的解剖、生理等基础知识为根基，通过大量文献的查阅初步分析疾病的常见症状及简单的治疗措施。该阶段的案例选择往往症状典型，与生活关联密切，容易诊断，对症治疗效果好，如大量饮酒导致的急性胃炎等。
学生进入大二、大三阶段，已经开始学习病理生理学、病理学、药理学、诊断学等相关学科，对疾病的发生、发展、病因、诱因等有了更深的认识，在此基础上，我们升华案例的层次，将案例设计得更加复杂化，迷惑化，案例的展示分层次出现，首先给学生提供的是一些容易与其他疾病混淆的临床表现，如胸前区疼痛（既有可能是食管炎，也有可能是心绞痛）。学生通过查阅资料学会与其他疾病进行鉴别诊断，在后续提供的资料中通过各种检查手段帮助疾病的确诊。在案例的后期陈述中，药物的治疗及其它介入性治疗手段还要注意可能引起的副作用，让学生能认识到治疗过程中需要结合患者的自身情况，采用"因人而异，因病而异"的个体化治疗，同时引入社会伦理问题、医患关系等相关治疗，更真实地模拟临床实际情况，让学生将自己作为一名真正的医生对"假象的患者"进行心理疏导、针对性治疗等，对临床有一个更深层次的认识。
2实习教学与案例教学
医学是一门理论与实践结合十分紧密的科学[3]，实习教学在其教学活动中占据着不可取代的地位，是医学生向临床医师转换的重要环节。进入实习阶段，学生经过前期几轮的案例培训已对消化内科疾病有了较清晰的认识，该阶段更加强调理论学习与临床实践的紧密结合。案例是消化内科学教学的重要资源，利用案例教学是一个很好的辅助手段。在消化内科专业理论教学内容的讲述中，我们注重充分利用多媒体教学、网络平台等手段，讲述疾病的过程中，重视典型图片、视频、典型案例的应用，此时案例的选择直接取自临床病例，紧接着的实习过程学生直接接触该患者，让学生更有真实感，同时利用各大医学院校网站及国外优秀医学网站如国际临床网（cliniWebinternational）、医学世界检索（medicalworldsearch）为学生提供最新的诊疗技术和科研进展[4]，让学生在实习过程中理论联系实际，在临床带教老师的指导和帮助下主动学习、与教师互动讨论、团队协作，为患者制定以患者为中心、站在患者角度的、综合患者的病情、精神状态、经济状况等多方面因素的较为合理的治疗方案，并为其后续治疗和随访提出指导意见。当今社会医患关系问题尖锐、复杂化，实习过程中带教老师以身传教，教会学生首先将"患者"当做"人"来对待，而不是"病"来治疗，治疗方案的制定因人而异，对症治疗的同时正确处理好医患关系，缓解患者压力，争取让患者身心都能满意。当然，学生在实习过程中毕竟临床经验还不丰富，考虑问题往往会简单化、理想化，处理医患关系可能会出现极端化表现，带教老师要在肯定学生的同时对其方案做出调整，使之适用于患者个体。
通过刚入医学院校典型案例的接触，至中期阶段复杂化案例的适应，至实习阶段真实案例的应用，我校医学生经过几轮次地紧紧围绕案例的学习模式，明显提高了他们对消化内科知识的掌握，带着强烈的兴趣，在真实的使命感、责任感的驱动下，既掌握了消化内科的相关基础知识，又能做到理论结合实际，早期接触患者，早期以医生的状态融入临床工作中，为日后早日进入临床第一线打下扎实的根基。
3对消化内科相关教师的要求
当然，案例全程贯穿于消化内科知识学习的过程中，对消化内科相关教师也提出了很高的要求。前期的教学过程中，基础学科的教师临床经验缺乏，往往更侧重于理论教学。后期的实习过程中，因带教老师临床医疗工作繁忙，带教老师常常不固定，容易出现课前准备不足、缺乏周密的教学计划等问题，很难保证较高的带教效果和质量。因此要求基础学科教师与临床医生多接触，在掌握基础知识的同时，对临床常见病例能结合理论提出一定的诊断、治疗措施。临床带教老师要紧密跟踪相关学科专业前沿知识和最新技术手段，能将最新的消化内科专业知识教授给学生，同时注重人文精神与专业知识的结合[5]，让学生真正学有所成，为日后成为一名造福于人类的合格医生打下扎实的基础。
参考文献：
[1]郭杰芳，徐晓璐，李兆申.以问题为基础教学模式在消化内科临床教学中的实践与探索[J].卫生职业教育，2010，28(8)：85-86.
[2]李凌，朱利娜，张宝，等.八年制医学教育PCR教学模式的系统构建与实践[J].中国高等医学教育，2012，(5)：118-119.
[3]周卫真，贾凯，刘正新，等.在消化内科理论授课中引入例证分析的评价[J].中国病案，2009，10(8)：38-39.
[4]郭晓云，周洁.网络资源在消化内科教学中的应用[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2008，10(5)：629-630.
[5]幺立萍，刘飞，孙力，等.消化内科临床教学的几点体会[J].西北医学教育，2010，18(3)：592-595.编辑/肖慧
来源：医学信息 2014年14期
作者：李大鹏
