目前臨床治疗便秘的药物主要包括各种泻剂及促胃肠动力剂等，但长期使用刺激性泻剂会引起药物依赖、电解质紊乱等不良反应，且可能引起平滑肌萎缩和肌间神经丛损伤，加重便秘，引起泻剂依赖性结肠。中医治疗便秘具有疗效好、不良反应小等优势。笔者临床运用痛泻要方治疗便秘获得较好效果，现介绍如下，以飨同道。
1 病因病机
中医学认为，便秘主要与脏腑功能失调有关，其基本病机为大肠传导失职。忧思多虑，脾伤气结，或抑郁恼怒，肝气郁滞，或少动久坐，气机不畅，均可导致腑气不畅，通降失常，糟粕内停不行，而成便秘。正如《金匮翼·便秘》云：“气内滞，而物不行也。”特别是当今社会，随着饮食结构和生活习惯的改变，由食积或肠道壅实所致的便秘较因情志导致的气滞型便秘居多。便秘的主要病位在肠，而致病的根本在肝。肝主疏泄，为调畅气机的枢纽，全身气机依赖于肝的调节。若肝气郁结，气机不行，壅于大肠，导致肠道功能失司，糟粕不行。同时，肝病传脾，脾失健运，津血化源不足，肠道失于濡润，脾虚致使土不生金，肺失肃降，不能传导下行，故而便秘。又本病往
通讯作者：周永学，E-mail：zhou8521@163.com
往迁延反复，病程日久，导致患者精神紧张，肝气愈加郁滞。大便久积肠道又可致腹部胀痛，“痛则不通，通则不痛”，其间必有气机阻滞，进一步影响大肠通泄，故可考虑从肝郁脾虚对便秘进行论治。
2 痛泻要方分析
痛泻要方方药首见于《丹溪心法》，而其名称出自吴昆《医方考》[1]。该方由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风4味药组成，具有补脾泻肝的功用。方中白术补脾健运，以扶土抑木；白芍敛阴柔肝，又能缓急止痛；陈皮理气醒脾而能调中；防风散肝舒脾以升清。诸药合用，共奏泻肝补脾、升清止泻之效。历代方书虽未直接提到痛泻要方具有通便的作用，但从拆方分析来看，其兼具止泻与通便的双重功效。
白术有补气健脾、燥湿利水、止汗安胎的功效。《本草通玄》言：“白术，补脾胃之药……浊气善降，而糟粕下输。”通过健脾助运化之力，使肠腑健运，糟粕得以下行，故可治疗脾虚失运的便秘。根据文献报道，白术具有一定治疗便秘的作用，尤以大剂量生白术为宜[2]。药理研究表明，白术含有的苍术醇、苍术酮能促进胃排空，增进小肠推动功能[3]，而白术内酯类物质对大鼠胃肠运动有抑制作用[4]。由此说明白术对胃肠道具有双向调节作用。
白芍，《名医别录》谓其能“去水气，利膀胱大小肠”。其能养血敛肝，肝阴血充足，则能维持其疏泄功能正常，故有通便之效。临床也有应用大剂量白芍治疗便秘的报道[5]。此外，有研究表明白芍对肠平滑肌具有双向调节作用，既可使豚鼠离体肠管收缩幅度加大，又能拮抗药物引起的收缩[6]。
陈皮，味苦、辛，性温散，《景岳全书》谓其“泻脾胃痰浊、肺中滞气、消食开胃、利水通便”，《本草纲目》载其能治“大便闭塞”。味辛能行，苦泄温通，燥湿理气醒脾，入脾胃经而能行气导滞，故可用以治疗腹胀、便秘等。张旭等[7]研究发现，陈皮提取物对在体小鼠胃肠动力具有促进作用。
防风为解表常用药，具有祛风解表、胜湿止痛的功效。《日华子本草》言防风能“通利五脏关节”，因其味辛，能散肝舒脾，助肝之疏泄，使清阳得升，故而浊阴自降，出于下窍，则大便自通。研究表明，防风水煎剂对小鼠离体肠管平滑肌具有促进作用，又能通过与肾上腺素能α受体、M受体作用抑制小鼠小肠推进和胃排空作用[8]。
临床上，该方除了在肠易激综合征、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎等腹泻型疾病的应用，在便秘中的应用也非常广泛。如陈培琼等[9]运用痛泻要方加减与大黄胶囊对照治疗习惯性便秘，结果两者治疗有效率分别为40%和10%。贾树信等[10]用痛泻要方治疗结肠脾曲综合征及便秘。另外，该方对小鼠胃肠运动有不同影响，具有双向调节作用，对小鼠腹泻模型、新斯的明致小鼠小肠推进功能亢进均有一定抑制作用；对小鼠便秘模型导致的小肠推进功能抑制有一定促进作用[11]。对番泻叶灌胃造成的小鼠应激腹泻模型具有抗腹瀉和抗应激作用[12]。这些研究都为痛泻要方治疗便秘提供了有力支撑。
3 典型病例
患者，男，34岁，2014年7月15日就诊。患者1个月前与人争吵，次日觉胸闷心烦，腹胀，纳差，大便3 日未解，曾予酵母片、开露塞等药物治疗，症状有所缓解，后每因情志不畅而发作。刻诊：胸闷，腹胀嗳气，厌食，腹痛便不得解，舌苔薄腻，脉濡。证属肝旺脾虚，运化失司。予痛泻要方加减：麸炒白术15 g，麸炒白芍10 g，炒陈皮8 g，防风8 g，桔梗6 g，枳壳10 g，并以姜、枣作引。每日1剂，水煎服。服药3剂后，患者诸症减轻，唯纳差，时感腹胀。遂以逍遥丸善后，辅以言语开导，随访1个月未再复发。
按：本案患者于情志不舒后发病，乃肝气不舒，横逆犯脾胃，致气机上逆而嗳气腹胀，纳差厌食。经云“亢则害，承乃制”。肝旺脾虚，肝气有余而乘所胜之脾，脾失健运，津血生化不足，肠道失润，加之脾虚及肺，土不生金，肺失斡旋之力不能传导下行，故而便秘；又肝气不舒，气机阻滞，通降失常，疏泄传导失职，糟粕不行，而加重便秘。故考虑从肝脾论治，以痛泻要方疏肝解郁健脾，肝气得疏，脾气得健，则能为胃行其津液，而肠道得润。加桔梗提壶揭盖，枳壳行气宽肠，升降相伍，腑气得降，故治之得效。
4 小结
传统中医理论与现代药理研究都表明，痛泻要方及其中的单味药均具有双向调节胃肠运动的作用，既可治肝木克土所致的腹泻又能治疗肝旺脾虚型便秘。此点体现了中医学异病同治的思想，为扩大经典方剂的应用提供了有效的思路。笔者认为，该方名虽含“痛泻”二字，但并非有痛有泻才能用，只要符合肝旺脾虚病机，泄泻与便秘均可使用。治疗便秘时可将麸炒白术换成生白术，并加大白术用量，因麸炒白术侧重于健脾止泻，而生白术健脾通便之力更彰。便秘是临床常见病，而痛泻要方针对当今社会压力大及便秘的病机有的放矢，甚为适用，且能避免大多数通便药物引起不良反应的弊端。
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（收稿日期：2016-07-22；编辑：梅智胜）
