第1篇：探讨妊娠期糖尿病的医学营养治疗
妊娠期糖尿病（GDM)是指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，其在我国的发生率为1%?5%。近年来随着人们生活水平的提高，加之孕妇缺乏相应的孕期营养知识，GDM发病有明显上升的趋势。孕期血糖控制不好，会导致母婴发生并发症如妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿窘迫、巨大儿及新生儿低糖血症等的风险明显增高，严重危害母婴的健康。尽管大多数病人产后血糖恢复正常，但仍有33.3%的病人于产后5～10年后转变为糖尿病。因此，对GDM病人做好医学营养治疗，宣传正确的体质量管理方法和健康的生活方式，不但可有效地控制血糖，减少妊娠期并发症的发生，还会对其将来的健康产生；朱远的影响。本文通过对GDM病人进行医学营养治疗，探讨其对妊娠结局的影响。
1资料与方法
1.1对象及分组
2010年1月一2011年5月，选择在我院产科门诊经产前检查诊断为GDM，并由营养师实施医学营养治疗的孕妇100例作为观察组，选择同期未进行营养治疗的GDM病人100例作为对照组。所有对象均符合文献[3]GDM的诊断标准。两组孕妇年龄、孕次、身高、体质量等差异无统计学意义（P>0.05)。
1.2医学营养治疗方法
建立健康档案，内容包括年龄、孕周、身高、孕前体质量、现体质量、血糖、尿糖等。调查GDM病人3d的饮食，并用计算机进行营养计算。根据膳食调查结果以及GDM病人孕周、孕前体型、孕期体质量增长情况、胎儿大小进行个体化的医学营养治疗。包括：①确定孕妇孕期合理的体质量增长；②确定合理的总能量的摄入；③确定适当的三大产能营养素比例；④保证充足的维生素和矿物质的供给，必要时补充孕妇专用维生素及矿物质制剂；⑤进餐次数以少量多餐为宜；⑥应用血糖指数（GI)帮助选择食物；⑦增加活动。病人接受医学营养治疗1?2周后入院，接受血糖检测，包括空腹、三餐前半小时、三餐后2h及0点血糖浓度。根据GDM病人体质量变化、胎儿大小及血糖、尿酮体情况修改食谱，要求空腹血糖控制在3.3?5.6mmol/L，餐后2h血糖控制在4.4?6.7mmol/L；尿酮体阴性。
1.3检测指标及方法
对两组病人妊娠期并发症如妊娠期高血压疾病、羊水过多及围生儿胎儿窘迫、巨大儿、新生儿低糖血症发生情况进行比较分析。
1.4统计方法
应用SPSS11.0统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用f检验。
2结果
GDM病人接受医学营养治疗1?2周后，血糖得到有效控制88例，血糖部分控制11例，仅1例应用胰岛素治疗。观察组在妊娠期发生妊娠期高血压疾病、羊水过多及围生儿发生胎儿窘迫、巨大儿的风
险较对照组降低，差异均有显着意义（f=4.032～4.714，P＜0.05)；观察组围生儿发生新生儿低糖血症的风险也下降，但差异无显着性（f=2.748，P>0.05)。
3讨论
GDM是妊娠期常见的一种并发症，可导致母体广泛小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊娠高血压疾病；羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加以及胎儿高糖血症导致渗透性利尿，造成羊水过多，引起胎膜早破及早产发病率增高；由于孕妇血糖升高，而血糖能通过胎盘转运到胎儿体内，使胎儿长期处于高糖血症状态，刺激胎儿胰岛卩细胞增生，产生大量胰岛素，促进蛋白质、脂肪合成并抑制脂肪分解，导致胎儿巨大；而胎儿发育较大，常导致母亲分娩时难产及软产道损伤；由于巨大儿或某些胎儿紧急情况，常导致手术产率增高；新生儿由于母体血糖供应中断而发生反应性低糖血症，并且由于肺泡表面活性物质不足而发生新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率。因此，GDM越来越受到临床医生的重视4。孕妇应在孕24周进行GCT筛查，若未能及时在孕24～28周进行GCT筛查，在28周后进行GCT筛查仍是必要而且是有意义的，以最大限度减少高糖血症对母婴的不利影响。
GDM的发生与缺乏合理的孕期营养知识密切相关，很多孕妇有吃过多甜食、水果和摄入过多油脂的习惯，导致体质量增长过快。通过孕期的营养治疗，对孕妇进行个体化的饮食指导，向孕妇宣教合理的膳食结构和膳食数量，其能量的摄入以保证适宜的体质量增加为宜。建议孕妇每2～3d称一次体质量，孕前肥胖者，孕期体质量增加7～8kg左右，孕后20周，每周增加300g；孕前体质量正常者，孕期体质量增加12kg左右，孕后20周，每周增加400g；孕前消瘦者，孕期体质量增加14～15kg，孕后20周，每周增加500g。在妊娠期间，不建议减轻体质量。同时，还要避免过于严格的控制饮食而导致饥饿性酮症发生。GDM病人每日能量的供给根据孕前体型，并参照孕期体质量增长情况给予相应的推荐能量摄入，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总能量的15%～20%、25%～30%和50%～60%。进餐次数以少量多餐为宜，一日5～6餐，即三正餐和三加餐（两餐之间的加餐和晚点）。其能量分配比例可按20%、5%、35%、5%、30%、5%分配。
对于GDM病人，食物的选择尤其重要。不同食物来源碳水化合物对餐后血糖（GI)的影响不同，膳食纤维尤其是可溶性膳食纤维可降低食物GI值，如荞麦、黑米、燕麦、全麦、樱桃、李子、桃、柚子等含可溶性膳食纤维的食物GI值较低，而精米、糯米、精白面制品、根茎类、大米粥、西瓜、芒果、菠萝、香蕉等的GI值较高，要小心选用。
孕期每天的食物组成应包括全谷类、蛋类、乳类、肉鱼虾类、豆制品、蔬菜水果类、油脂类及适量硬果类，应做到食物多样，达到平衡膳食的原则。主食做到粗细搭配，选择GI低的粗粮如荞麦、玉米面、黑米、糙米、全麦粒、燕麦等与白面、白米做成混合面馒头或混合米饭，蔬菜多选择绿叶蔬菜，每天300?500g，每天吃4?5种蔬菜。少食GI较高的蔬菜如红薯、土豆、芋头、山药、藕、南瓜、胡萝卜、粉条等；水果每天控制在100g以内，并选用GI较低的樱桃、柚子、李子、桃、杏、苹果、梨等，两餐之间食用，并可以西红柿、黄瓜替代水果。
由于胎儿持续从母体中摄取葡萄糖，因此，保证用餐时间和进食量的一致性对于避免胎儿低糖血症很重要。少量多餐的饮食结构在降低GI、防止低糖血症和预防酮症发生风险的同时，还有助于改善妊娠反应。在饮食治疗的同时应配合适当的运动，体育锻炼有助于降低空腹血糖和GI，是改善母体血糖的一种辅助手段。建议餐后进行20?30min的活动，以散步和孕期体操、太极拳等轻体力活动为主。
血糖监测是GDM病情控制的有效指标，良好的血糖控制有助于降低产科并发症，维护母婴健康。体质量、血糖和尿酮体的监测可以提供有价值的信息，用于调整饮食计划。
本研究中的GDM病人一旦确诊，就由营养师对其进行膳食调查和分析，找到其膳食结构中的缺陷，并根据病人的孕周、孕前体型、孕期体质量增长情况确定合理的营养食谱，纠正病人不良的饮食和生活习惯，建立合理的作息和饮食制度，适当增加运动，并定期监测体质量变化、血糖和尿酮体，一方面确保孕妇及胎儿的最佳营养状态，保证孕期适度的体质量增长；另一方面可有效地控制空腹血糖和GI，同时避免低糖血症和酮症酸中毒的发生。结果显示，与孕期未进行医学营养治疗的GDM病人相比，观察组母婴并发症的发生风险降低，保证了母婴的健康。
由于GDM是未来发生2型糖尿病的危险因素，因此，GDM病人分娩后应注意改变生活方式，胆汁排泄；丹参入心肝经，善治血分，去瘀生新，补血生血、调血敛血、逐瘀生新，故有一味丹参顶四物之说，三棱、莪术、桃仁、红花具有改善肝微循环、促进肠蠕动、抗内毒素血症、激活胆红素代谢所需酶活性的功能，佐以当归、黄芪免其活血化淤、行气破血药的伤气、伤血，这些作用均能消除黄疸加深原因，有利于退黄，故二者联合可加强退黄作用，改善病人的症状。本文结果显示，治疗组确有缓解症状和改善肝功能的明显疗效，与对照组相比差异有显着性。因此，思美泰加赤丹汤不失为目前治疗淤胆型肝炎的良好方法。
作者：张海平，李微(青岛市市立医院营养科，山东青岛266011)
第2篇：医学营养治疗在糖尿病基础管理中的重要性
医学营养治疗是糖尿病基础管理措施，是综合管理的重要组成部分。对医学营养治疗的依从性是决定患者能否达到理想代谢控制的关键影响因素。医学营养治疗是糖尿病自然病程任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施。医学营养治疗包括对患者制定相应的曰常饮食计划，并在一定时期内协助和督促患者严格控制营养摄入；此外医学营养治疗对糖尿病的预防、治疗以及防止或延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。
1医学营养治疗期望达到的目标
在以患者能够正常生活和青少年患者能够正常生长发育为基础的前提下，对患者所出现的紊乱代谢进行及时纠正，使患者的胰岛B细胞负荷得以大量的减轻，同时减少和延迟患者因糖尿病所引发的并发症的出现，使患者的生活质量得到较大的提高。另外，确保合理营养满足机体的需要，尤其是特殊群体，如妊娠期、晡乳期、老年人以及处于生长发育期的儿童、青少年。
具体目标为：①纠正代谢紊乱。通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏。②减轻胰岛B细胞负荷。合理饮食可减少胰岛B细胞负担并恢复恢复部分功能。③防治并发症。提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。④提高生存质量，改善整体健康水平。⑤对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或晡乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。
2医学营养治疗的具体内容
根据不同患者情况制定不同的医疗方案。
2.1计算总热量
首先按照患者个体情况性别、年龄、身高计算出理想体重。女性：理想体重（kg)=身高（cm)-105。男性：（身高＜165cm)-105。男性：（身高>165cm)-110。正常允许的范围：理想体重±10%。超过理想体重20%即为肥胖，低于理想体重20%即为消瘦。然后在根据其工作强度、生活习惯，计算每日需要的总热量。
2.2合理分配能量物质
2.2.1碳水化合物日常饮食中碳水化合物所提供的营养和能量在饮食总热量中所占的比例达到50%～60%，我们可以用食物生成指数（glycemicindex，GI)来衡量不同种类碳水化合物对血糖的影响。GI反映的是食物引起血糖应答的特性，能反映不同食物中碳水化合物进入人体后吸收速度及其对血糖影响的程度。可以用来比较摄入不同的碳水化合物后对人体餐后血糖的影响。常见的低GI食物包括燕麦、大麦、大豆、苹果、柑橘、酸奶、牛奶等。低GI食物有利于控制血糖，同时碳水化合物也是能量和水溶性维生素以及矿物质和膳食纤维素的一个重要来源，是维持人体的大脑和神经系统功能的重要来源，因为葡萄糖是作为能源物质来保障所有功能的实现。所以碳水化合物的总量一定要严格按照食物交换法或者直接计算法来获得一个准确的数值。
2.2.2蛋白质糖尿病患者和正常人一样均需要摄入—定量的蛋白质，另外食物中蛋白质在人体内经过代谢转换成葡萄糖并不会明显影响血糖水平，来源于豆制品的植物蛋白摄入还有很好地控制血脂作用。尽管如此，每天蛋白质摄入超过20%，会增加患糖尿病肾病的风险。所以对于正常人群蛋白质的摄入量每天应控制在（0.8～1.2)g/kg范围内，孕、乳、营养不良人群应每天增加至（1.5～2.0)g/kg，伴有糖尿病肾病但肾功能正常人群每天摄入量应＜0.8g/kg，明显肾功能改变者每天摄入量应＜0.6g/kg。
糖尿病肾病患者不仅对蛋白质的摄入总量有限制，对蛋白质的种类也有要求。要多吃“量低质优”的优质蛋白即动物蛋白，少吃非优质蛋白也就是植物蛋白。既要满足糖尿病患者机体需要，还要防止高蛋白饮食加重对肾脏的损害。所以，我们在限定用量的蛋白质来源中选择必需氨基酸含量高的优质动物蛋白如：如牛肉、瘦猪肉、鱼肉、禽肉、蛋、牛奶等食物为作为蛋白质的来源。
2.2.3脂肪脂肪酸包括多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸以及饱和脂肪酸。官方最新的推荐是总脂肪摄入应为总能量的25%～35%，并且饱和脂肪应＜7%。胆固醇摄入量应低于300mg/d。目前发病率较高的2型糖尿病患者除了血糖高代谢紊乱以外同时伴有血脂异常，所以糖尿病患者的调脂治疗和降糖治疗同样重要。过多食用饱和脂肪酸可显着升高患者低密度脂蛋白并且降低高密度脂蛋白，影响胰岛素的敏感度，而不饱和脂肪酸如鱼类、橄榄油的摄入，会降低糖尿病的发病率，对已患糖尿病人群配合饮食控制及药物治疗，有助于改善患者的血糖、血脂代谢。反式脂肪酸主要是固态的单不饱和脂肪酸。但是目前没有一个明确的说法，只能说吃的越少越健康。
2.2.4水果能否进食水果一直都是糖尿病患者比较困惑的问题，而水果的摄入取决于血糖控制情况。当血糖控制比较理想的情况下：空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%；且患者病情稳定，不会经常出现血糖突然升高或者低血糖的情况。进食水果的时间要在两餐之间，每天可食用200～400g水果。建议食用一些含糖量低的水果。在不增加一天总热量摄入的情况下，多摄入新鲜天然状态的水果并不会增加糖尿病的患病风险，甚至有可能起到预防作用。
2.2.5膳食纤维膳食纤维即我们平时所说的粗纤维。糖尿病患者和正常人一样，每日饮食需要摄入足够的粗纤维食物，尤其对于一些超重、肥胖、血脂高的患者来说，粗纤维食物可以很好地改善代谢，促进肠道蠕动，防止便秘的发生。粗纤维不易被人体消化吸收，而且还具有降糖、降脂、预防癌症等作用。建议普通人群膳食纤维的摄入量为30g/d。含粗纤维多的食物有豆类、谷类中的粗粮、蔬菜水果等。
但是，有的患者对粗粮的认识有一些误区，认为高粱米、荞面、小米等这类粗粮对血糖的影响不大，甚至可以降血糖，可以随意食用，最终导致饮食中主食摄入量偏大，还是影响了血糖的控制。所以，我们建议患者多食用一些粗粮，但是也不能超过每天需要的能量供给量。
2.2.6酒精糖尿病患者不宜饮酒，虽然酒精在人体内的代谢不需要胰岛素的参与，但是有些酒类还是含有过高的能量，如啤酒本身含糖份就较高，过量摄入会引起高血糖。另外，酒精进入体内需要从肝脏代谢，对于自身需要长时间服药的糖尿病患者来说，加重了肝脏代谢的负担，会增加脂肪肝、酒精肝发生的风险。酒精还会增加心血管疾病的风险，饮酒容易引发高血压、冠心病等。糖尿病患者本身易患高血脂、心血管疾病，所以不建议糖尿病患者饮酒。
2.2.7水和盐糖尿病患者正常的饮水量1500mL左右，正常的饮水可以满足机体代谢，但是对于糖尿病肾功能异常的患者，当尿量低于正常时，饮水量取决于前一天的尿量+500mL(不显性失水量）。当患者血糖升高导致渗透性利尿，也就是说出现尿量增多时一定要补充足够的水份，尤其是发生酮症酸中毒时要及时大量饮水，防止有效循环血容量下降引起休克。
低盐饮食可以防止高血压等心血管疾病的发生，过量食用咸的食物，会导致血液黏稠，血管弹性下降，末梢循环变差，增加糖尿病足发生的风险。即使血糖正常的人，我们也建议低盐饮食，每人每日6g盐。
3方案落实
医师、营养师可根据患者的体重、血糖、血脂等病情变化，随时调整饮食治疗方案，更加有利于患者血糖控制达标，缩短住院时间，减少患者的治疗费用。另外，患者积极配合长时间坚持并且定期随访，从而达到控制血糖减少并发症的目的。
3.1细算法
首先计算出患者的体质指数（bodymassindex，BMI)。BMI=体重（kg)/身高的平方（m2)。成人的BMI正常值为（18.5～23.0)kg/m2，BMI>23.0kg/m2属超重，BMI在(25.0～30.0)kg/m2之间属肥胖，BMI>30kg/m2属极度肥胖，BMI＜18.5kg/m2属消瘦[14]。然后根据上述碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质的需求，针对不同劳动强度患者需要的总热量，分配到一日三餐中。细算法可以准确制定糖尿病的饮食方案，保证能量的补充，但是比较抽象、复杂，对于普通患者很难制定到日常生活饮食中去。
3.2主食固定法
主食固定法是根据患者体力活动的需要，将一曰三餐中的主食固定，以达到控制碳水化合物摄入的目的。卧床静养的患者4～5两/d，轻体力和脑力劳动者5～6两/d，中等体力劳动者6～8两/d，重体力劳动者8两以上/d。该方法虽然简单易执行，但是患者容易按照自身喜好和习惯选择饮食，忽略副食油脂以及烹饪习惯对血糖的影响，会导致血糖的波动，不利于对糖尿病代谢紊乱的纠正。
此外该法没有考虑到副食和油脂等因素对患者血糖的影响，产生了主食控制的情况下热量摄入和膳食平衡无法统一的不足。
3.3食物交换份法
在食物交换法中，患者不用区分理解热量、脂肪等概念，只需将食物分为六类，即谷类、水果类、蔬菜类、鱼肉蛋类、乳制品豆类、油脂类，凡能产生376.56kcal(90kJ)热量的食物即为一份，相当于35g的面食，65g大米饭，160g牛奶，50g瘦肉，25g五花肉，80g鱼虾，50g豆腐干，500g绿叶蔬菜，200g水果，10g植物油。同类食品可以互相交换，将每日人体需求的总热量换算成单位数，再分配到上述六类食品中，再分配到三餐中。
食物细化后在烹饪过程中比较容易掌握其热量，但是对于众多的食物，不能做到一一细化，尤其在家庭饮食中，不能对患者一个人进行单一的饮食制作，具体实施也有一定困难。
3.4手测量法
手测法是一种比较直观的对每日进餐食物进行测量的方法。主要内容为：每日摄入的碳水化合物体积和自己1个拳头大小接近；每天摄入瘦肉体积约和自己1只手掌大小接近，厚度为小拇指厚；油每曰摄入量的体积大小约为大拇指第1节指至指端的体积；绿叶蔬菜每日摄入量的体积大约为双手能捧起的蔬菜量。手测量法可以很好的提高糖尿病患者对医学营养治疗的依从性。但是，其缺点是只能对食物的“量”进行有效控制，却不能对每餐的“质”进行保障，因为不怡当的食物烹饪方法会导致营养的流失和性质的改变，影响对患者血糖的调节和控制。
4健康教育
糖尿病饮食教育是糖尿病饮食治疗的前提，也是糖尿病患者改变饮食行为的首要途径。目前，糖尿病健康教育包括院内教育、走进社区和媒体宣传等方式。
4.1院内教育
在医院病房主要宣教的手段就是集中讲座和个体化教育，通常是病房科室制订出具体的糖尿病健康教育内容，由责任护士根据内容对患者实施健康教育。讲解糖尿病医学营养治疗的相关知识，使糖尿病患者及家属得到普及教育。但集中讲座主要以讲授为主，短时间内患者及家属很难理解透彻，另外这种人数较多的授课不能针对每一个患者进行宣教，无法满足不同患者的需求。相比之下，个体化教育通过评估患者的实际需求和本身的理解能力，采取个别指导教育，能动态调整教育方案，以达到最佳的教育效果[21]，个体化教育是目前糖尿病健康教育最理想化的一种教育模式，随着医学水平的发展，需要个体化教育的人群也越来越多，这就需要更多的医护工作人员参与进来，需要我们投入更多的人力物力来支持，也是目前医学发展的一项挑战。
4.2走进社区
为了更好地控制糖尿病，除了糖尿病知识的讲授，我们还需要对患者进行行为和心理的干预。运用更适合的教育理论和方法，以保障糖尿病患者的终身管理效果。医生护士走入社区也是很重要的宣传手段，通过免费发放“糖尿病健康手册”、“糖尿病饮食治疗手册”等。在节假日，免费测血糖血压，吸引中老年易患人群的加入。社区中为糖尿病患者建立社区医疗档案，对患者进行跟踪随访，严密监督患者日常血糖控制情况。对于患者生活中遇到的一些困惑及对糖尿病的误解和胰岛素的偏见，应及时做出纠正，促使患者愿意主动寻求专业正规的治疗手段，以达到改善糖尿病患者糖代谢的目标。
4.3媒体宣传
通过科普讲座、广播、电台宣传糖尿病营养知识，纠正饮食误区，扩大营养宣教范围，让更多的人通过营养治疗受益。但是，部分媒体为了某种利益的达成，往往会播放一些错误导向的讲座节目和药品广告，释放出“糖尿病可以治愈”的错误信息，迷惑糖尿病患者，很多糖尿病患者相信这些虚假广告之后，放弃原有正规治疗，花费大量金钱和时间购买没有治疗意义的保健品，而延误治疗时机，导致糖尿病并发症的发生，产生了不可逆的后果。作为专业医护人员发现类似问题后，应及时纠正患者的一些错误认识和想法，让患者尽早接受的正规的治疗。
5注意事项
①注射胰岛素或者口服降糖药后要及时进餐，一定要在进食后再进行运动，以免引起低血糖反应。运动时建议患者随身携带小食品，如饼干、糖块等，在出现心慌、头晕、四肢无力低血糖反应时，及时摄入。
②超重患者不要吃油炸、油腻食物，平时食用植物油，尽量不要进食动物内脏、蟹黄、鱼子等高胆固醇食物。
③严格限制各种甜食的摄入，如糖果、饼干、点心以及各种含糖饮料。④监测血糖和体重的变化，及时调整饮食方案。高血糖或体重增加要减少饮食摄入总热量。
综上所述，糖尿病患者不要把疾病当成一种负担，不要因为饮食的改变失去对生活的兴趣，维持良好的心态，逐渐适应新的饮食结构，对于一部分轻型的2型糖尿病患者，医学饮食治疗加上合理的运动疗法即可以有效控制血糖，无需使用口服降糖药和注射胰岛素治疗；而出现早期慢性并发症的患者通过坚持医学营养治疗方案加上合理的药物治疗也可以使其终止或者逆转。
作者：张静（通辽职业学院附属医院内科，内蒙古通辽028000）
