医学教育中的PBL是以问题为基础、以学生为主体、以小组讨论为形式，在教师辅导下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。1956年，Bloom等在比较了不同学习方法的学习效率后提出PBL的概念。随后，这一概念得到了医学教育者的关注。1983年，Schmidt详细论证了PBL教学方法的优点，提倡在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。从此，对PBL的研究在世界医学教育领域展开，目前已有许多发达国家开始在医学教育中广泛采用PBL教学法。
1.PBL教学
PBL教学的特点：以学生为中心，以小组为组织形式，教师作为导师，设计相关问题，激励学生学习，以问题激发学生解决问题能力的发展和运用，通过自主学习获得新知识。这种教学模式是一种带着问题出发，采用一定手段引导学生解决问题的教学方法。其教学目标是着重培养学生的自学能力、合作意识、创新思维等。
PBL教学，不但对学生提出了更严格的要求，对教师自身素质和教学技巧也有更高要求。要求教师不但熟练掌握本专业内容，还需了解相关学科知识，在课堂教学中灵活运用知识、准确提出关键问题，调动学生积极性,帮助学生解决问题。
与课堂教学不同，见习教学是学生在学习基础学科和临床学科知识后,首次接触实际病例进行临床诊治与临床操作的学习过程。学生经历了系统的理论知识学习后,通过见习走近临床，对一切充满好奇，希望在实践中大展身手。但当他们真正面对患者时，往往感觉教学与临床实际工作并不相符，因此如何引导、启发和指导学生将理论知识应用到临床实践中去非常重要。
传统的见习教学模式是带教教师以病房查房形式在病房讲授，但由于学生在查房前对病例没有充分了解，常常难以将理论知识和临床病例相结合，只能被动接受，不能及时领会和掌握临床诊断及操作要点，严重影响了对临床知识的掌握。PBL教学在临床见习中的应用，可将基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实病例中，各学科相互渗透，有利于培养学生发散思维和横向思维。所以，这种以促进学生掌握实用性知识为目的的教学方式更适合见习教学。
2.PBL在肾内科见习教学中的应用
肾内科见习教学有其自身特点，更适合应用PBL教学法。肾脏病从病因方面与基础及临床学科有广泛交叉，许多肾小球疾病的诊断依赖于病理诊断，很多其他系统疾病均可导致肾脏损害，各种形式的肾功能不全可以影响大多数系统的功能，伴随的临床症状相当复杂。原发性肾小球疾病发病机理与免疫系统密切相关，要求医生牢固掌握免疫学知识。肾脏病的这些特点对教学提出了更高要求。
PBL授课方式：每次上课前一周教师将病例发给学生，并针对病例提出相应问题，让学生先了解病例情况，提出诊断和治疗方案，再针对教师提出的问题和自己的疑问查阅资料，并对相关知识进行扩展。上课时，首先让学生到患者床旁进一步了解患者情况,然后学生分组，教师针对病例进行提问，学生组内讨论,最后派代表回答问题。对每个学生的回答，教师和其他学生可进行点评、提问和讨论，在提问、解答问题过程中，逐渐掌握疾病相关知识。这种教学方式让学生在学习前主动提出和解答问题，使学生有一定的知识准备，之后通过学生提问和教师讲解，展开以问题为中心的讨论，使学生对知识的学习不再是枯燥的记忆，而是更熟练的掌握。在每个学习模块结束后，根据讨论时学生发言的次数、质量及书面报告进行综合评估，从基本概念,解决问题能力、方法、思路等方面对学生进行客观评价。
见习结束后，我们对应用PBL教学的学生和传统教师讲解方式带教的学生进行肾内科临床知识及临床操作考核，发现前者对知识的掌握更加全面、牢固，学生在分析临床病例时思路更清晰，能更精准地掌握诊断要点和治疗重点，说明PBL更适合在肾内科见习教学中应用。
3.教学难点
(1)提出合适的问题是激发学生兴趣、顺利完成教学任务的重要环节。肾内科病例往往涉及免疫学、病理学知识，问题难度过大会使学生失去兴趣，过于偏重基础知识，就会偏离见习教学以临床学习为重点的目标；问题过于简单，又无法体现肾脏病临床诊断思维特点。所以，授课前教学组教师要集体备课,反复商讨制定教学目标、设计问题，尽量使问题有层次以适应不同水平的学生，选择和疾病分析、诊断紧密相关的基础知识，以扩大学生知识面，启发学生思维，激发学生学习兴趣。
(2)目前国内医学院校大多使用人民卫生出版社的系列教材，尽管教材几年更新一次，但其仅适用于传统教学体系和方法。采用PBL教学时，一种疾病往往涉及多学科知识，所以现有教材不能满足PBL教学需要。实施PBL教学时,学生要收集大量与疾病相关的专业知识和新进展，而这些知识都来源于图书馆图书和最新医学期刊，所以，学校和教学医院只有提供充足的教育资源，才能使学生获得最新、最权威的专业知识，这就对教学单位在教学硬件和师资力量方面提出了更高的要求。
见习是医学生从书本学习到临床学习、建立临床思维的重要阶段，在肾内科见习教学中应用PBL教学法,可使学生更容易地通过枯燥难懂的免疫、病理学知识理解疾病发病机制、临床表现及诊断要点，培养分析和解决问题能力,提高对知识的掌握程度,从而取得更好的教学效果。
作者：王国勤，程虹(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)
