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如何学习中医内科学

2016-10-12 10:17 来源:学术参考网 作者:未知

  中医内科学富有理论性和鲜明的实践性。因此,在教与学两方面,都必须贯彻理论联系实际的原则,深研理论,加强实践,才能达到较好的教学效果和学习效果。由于中医内科学内容丰富,各个病证均可独立成篇,每个病证之辨证论治又各有不同,往往使初学者望书兴叹,颇费心思而难以学好,故本文从教与学的角度,谈谈如何学好中医内科学。


  1一病一议,掌握规律:


  内科病证名目繁多,经历了一个由繁而简的过程。如《内经》记叙的内科病证达二百余种;东汉张仲景《金匮要略》确立了杂病脏腑经络辨证论治体系,提出了近四十种内科疾病之辨证论治,隋、巢元方《诸病源侯论》则记载了内科病证一千余种,至近代,作为中医院校教材使用的《内科学》则选择了常见病、多发病50余种,而近年出版的《实用中医内科学》则记载了一百二十个病证,如此众多的学习内容,要求在教学大纲规定的有限的学习时间内学完学好,确非易事。因此,在学习方法上,应抓住内科学体裁的特点,一病一议,各个击破,掌握规律。


  如何掌握规律?即要掌握各个具体病证的发生发展及其治疗规律,并可用扼要的文字归纳出来以帮助理解和记忆,例如:


  感冒:由外感风邪,肺卫不宣所致,当以疏风宜肺为大法,可用荆芥,防风、杏仁、银花、菊花等轻清之品,故可归纳为:“感冒多因外感因,风邪袭表肺不宣,疏风宣肺为大法,轻而扬之随证施。”


  又如咳嗽,有外感内伤之分,五脏六腑病变均可致咳,但必有肺气上逆的共同病机,治多以宣降肺气之品,可用止嗽散化裁。故可归纳为:“五脏六腑可致咳,肺气上逆总相同;外感内份分虚实,宣降肺气止嗽宜。”


  再如水肿,前人有丰富的理论认识与治疗经验。可归纳为:“水泛肌肤水肿成,标肺肾本制在脾,阴水阳水两大类,利水消肿随证施。”此四句言明水肿之病因病机,分类及总的治则。可进一步归纳其具体的分型论治:“湿热壅盛疏凿饮,水湿二五(五皮饮合五苓散)风水婢(越婢汤)脾阳不振实脾饮,肾阳虚弱真武宜。”


    或者可结合学过的经典著作,从某些有代表性的条文入手领会某些疾病之论治规律。如黄疸:“黄家所得,从湿得之。”故“治黄不利小便,非其治也”,如痰饮,“当以温药和之”,以苓桂术甘汤为代表,则提示本病之病机是阳微阴盛,水湿不化,聚而成饮。淋证:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”,故提示治疗上当以养阴清热通淋。


  凡此等等,一病一议,抓住各个病证之发生发展及其治疗规律,这是学好中医内科学的基本方法和基本要求。

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  2纵横比较,求同析异:


  辨证论治是中医学的特点,也是中医内科学的核心和学习的重点。因此,在学习过程中,应紧紧围绕这一重点,深刻理解,纵横比较,求同析异,才能灵活掌握而不为书本所拘。


  在熟悉教材内容的基础上,将辨证论治的有关具体内容分类比较,可采用下列几种方法。


  2.1古今比较法:将历代医家至现代中医有关疾病辨证论治的主要观点进行历史比较。如关于水肿之治疗:唐宋以前偏于采用攻下法;宋代严用和《济生方》提出温肾法(济生肾气丸)与实脾法(实脾饮),补前人之未备;至清代李中梓《证治汇补》则强调采用汗、下、渗、清、燥、温等因势诱导,辨证论治;现代中医则从治疗慢性肾炎水肿的实践经验,突出活血化瘀、清热解毒,提高了疗效,通过古今比较,有一幅历史性的“总画面”,既有助于学者牢固地掌握有关理论,更可从中受到启发:实践出真知,不仅要继承前人的经验,更要敢于突破前人之框框,发展祖国医学。


  2.2鉴别比较法:中医强调辨证,首先是鉴别。具体到中医内科学之内容分析,鉴别比较具体两个层次:一是病证之间的横向的鉴别比较,亦即鉴别诊断,如哮证与喘证、呃逆与噎膈、水肿与臌胀、淋证与癃闭、肋痛与胸痛、中风与厥证、癫证与证、痹证与痿证等,须从各个病证之定义、诊断依据人手进行鉴别分析:二是同一病证中有关证侯类型之纵向的鉴别诊断,如哮证之发作期与缓解期、喘证之实喘与虚喘、黄疸之阴黄、阳黄及急黄,水肿之阴水与阳水,淋证之五淋鉴别等,既有相同的症侯表现,又有各自的临床特点,既是辨证的重要内容,又是进一步分型治疗之前提。故善于运用鉴別比较法,才有可能抓住主要的辨证要点。


  2.3比较分析法:对某一事物某一环节不同的侧面进行比较分析,从而发现不同类事物中的相同之处,或同类事物中的不同之处,求同辨异,从而加深对该事物之认识和理解。在内科学习中,通常有两个层次之比较分析法。


  a 病机证治之比较分析。如感冒与外感咳嗽,均多由风寒或风热之邪致病,都可见风寒型与风热型,可谓病机与证型相同,但由于病机重点不同,前者偏于外邪袭表,后者以外邪犯肺为主,故症状主次不同,固而有不同之诊断,治法与代表方剂亦异耳:又如胃院痛,肋痛、腹痛均可见肝郁气滞型,治当疏肝解郁、理气止痛,但具体之治疗方药又不尽相同,此异病同治,同中有异也。


  b 证型判断之比较分析,目前之教材,为便于学习掌握,多辨病分型,一病数型论治。在各个证型之间,往往有一定的内在联系而不易鉴别。如水肿之临床证型,其中有水湿浸溃与脾阳不振两个证型,是教学的一个难点,但若认真地进行比较分析,则可化难为易。


    全身水肿,舌质淡白:水湿浸溃型——阳水、实证、病程短;脾阳不振型——阴水虚证、病程长


    头面肿甚、肢体困倦——通阳、利水——胃苓散、五皮饮

    腰以下肿肾、手足不温——温脾、利水——实脾饮


  同时,对于某些单个证型之判断分析、应抓住主要之依据、才能防止辨证失误,如寒性腹痛之辨证,可见下述表现


    ①腹中作痛、遇寒加重、得热则舒,苔白脉紧。


  ②腹痛急暴、喜温喜按、溲清便溏。


  ③少腹拘急冷痛,脉沉而紧。


  ④脐中痛不可忍,形寒怕冷,喜温喜按。


  ⑤腹中冷痛,手足逆冷,身痛恶寒。


  ⑥腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐。


  其中,a是主要的辨证依据,为寒性腹痛的共同表性,具有定性之辨证意义。其余各项由于腹痛之部位或症状特点不同,具有定位意义。如a+b则为寒邪内盛型腹痛,当用正气灭香散温中散寒;a+c则为寒凝肝脉之腹痛,当用暖肝煎温肝散寒;a+d则为阴寒内盛之腹痛,当用通脉四逆汤温阳散寒通脉;a+e则属表里俱寒之腹痛,宜用乌头桂枝汤温里解表;a+f则属阴寒上逆之腹痛,宜用附子梗米汤散寒降逆。


  通过纵横比较,辨析异同,有助于学者掌握内科疾病之诊断及鉴别诊断方法,掌握临床辨证之要点,打下牢固的内科理论基础。


  3学用结合,熟练生巧:


  前人曰:“熟读王叔和,不如临症多”。说明理论结合实践的重要性。在课堂理论教学中,按教学大纲要求,都将安排一定时间比例的临床见习,其目的是要求学生进一步深化巩固在课堂上书本上学到的理论知识,加强中医内科基本功训练,提高分析问题和解决问题的能力,促进智力开发。因此,必须重视临床见习的实践机会,学用结合,严格训练,熟练则能生巧,知常达变。


  在临床见习中,其中最主要的关键环节是,掌握辨证论治的步骤与方法。要求能把以往学过的中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等理论知识融汇贯穿,并能把八纲辨证、卫气营血辨证、六经辨证、病因辨证、脏腑经络辨证等各种辨证方法融为一体,灵活运用。尽管内科各个病证均有具体的诊治要点,但如果不善于将其它各科的知识综合归纳,灵活变通,则往往事倍功半,难以提高。因此,尽快掌握辨证论治之步骤与方法就显得极其重要。关于辨证论治之步骤,可归纳为下述“六步法”:1、抓主症,四诊合参;2、明诊断,掌握规律;3、详辨证,病机为要;4、定治则,知常达变;5、议方药,谨守“四对”;6、析疗效,总结提高。(详见罗仁:“辨证论治的步骤与方法”一文,载于陕西中医函授,1987年第3期至于辨证论治之方法,一要掌握具体病证之诊治要点;二要灵活选择运用中医的各种辨证方法,如八纲、卫气营血、六经、病因辨证、脏腑经络辨证等;三要掌握各种辨证方法之共性,即病机辨证的方法:包括辨病因、辨病位、辨病性、辨病势的病机四辨方法。只有掌握辨证论治之步骤及其方法,才能举一反三,结合临床见习病例反复练习,熟练生巧、知常达变,在理论与实践的结合上,真正学好中医内科学。


  以上介绍了学习中医内科学的方法。归纳起来,是“一议二比三练”:通过一病一议,掌握各个病证之发生发展与证治规律:将各篇内容从各个不同角度相互比较分析,求同辨异,才能牢固地掌握内科基本理论;同时,要结合实践,掌握辨证论治之步骤与方法,反复练习,娴熟运用。


  作者:罗仁(广州第一军医大学  510515)


  


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