摘 要：目的：阑尾切除术常用硬膜外麻醉，但因其对内脏神经阻滞不全而常常出现阑尾牵拉反应，影响手术操作并给患者造成痛苦。对硬膜外腔应用小剂量芬太尼，探讨此法对预防阑尾牵拉反应的作用。方法：40例施行阑尾切除术患者，年龄17～55岁，按美国麻醉医师协会（American Societyof Anesthe-siologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组，对照组用2%利多卡因8 ml加生理盐水2 ml，芬太尼组用2%利多卡因8 ml加芬太尼2 ml（100 μg），均含1:20万肾上腺素，上述局部麻醉药分别用于硬膜外阻滞。结果：显示芬太尼组从进腹到牵拉阑尾时发生轻度或中度疼痛或不适较对照组明显减少，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：硬膜外腔应用小剂量芬太尼可有效防治阑尾牵拉反应。
关键词：芬太尼；硬膜外麻醉；阑尾牵拉反应
阑尾切除术常采用硬膜外阻滞的麻醉方法，由于该方法对内脏神经阻滞不全常常会在术中出现牵拉痛、反射痛、恶心、呕吐、鼓肠等症状，影响手术操作的同时亦给患者带来痛苦[1]。文章旨在硬膜外阻滞局部麻醉药中加入小剂量芬太尼，观察其对预防阑尾牵拉反应的作用效果作一尝试。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取40例施行阑尾切除术患者，其中男23例，女17例，年龄17～55岁。体格检查ASA分极Ⅰ～Ⅱ级，无心血管、高血压病史。术前半小时肌内注射阿托品0.5 ml，苯巴比妥钠0.1 g。随机分为对照组和芬太尼组2 ml（100 μg），均加1:20万肾上腺素。选择T12-L1椎间隙穿刺，向头侧置管3.5 cm。给予2%利多卡因5 ml试验量，5 min后无脊麻现象时，可均酌情追加2%利多卡因。
1.2 方法：参照国外和国内学者方法，将整个手术过程分为进腹（从手术开始到切开腹膜）、和关腹（阑尾断端荷包缝合、清理腹腔、缝合腹壁）三个阶段。评定标准：两组患者均按下述标准：O级：患者无任何疼痛和不适，术中安静；Ⅰ级：患者有轻微不适或轻度疼痛及恶心，不需辅助用药；Ⅱ级：恶心、呕吐动作明显，疼痛并有连续呻吟、鼓肠，需辅助用药。
1.3 麻醉前测Bp、HR和R为基值：麻醉后第5分钟测一次Bp、HR和R。密切观察和记录术中各阶段的疼痛或不适反应。出现疼痛时先追加2%利多卡因3～5 ml，5 min后苦疼痛或不适不能缓解，静脉辅以哌替啶一氟哌啶合剂或单用阿片类制剂或单用阿片类制剂。同时持续观察患者不良反应，包括恶心、呕吐、搔痒、胸闷，出现低血压（SBP＜100 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）和呼吸抑制（频率＜12次/min），立即静脉推注麻黄碱10～15 mg，加快输液和面罩供氧。
2 结果
两组患者年龄、体重、身高、麻药用量麻醉平面和麻醉开始距切除阑尾时间差异无统计学意义（P＞0.05）。芬太尼组患者从进腹到牵拉阑尾这段时间很少发生Ⅰ级和Ⅱ级疼痛和不适，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），仅在关腹时（0级仍占90%）与对照组（0级占60%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组有14例（70%）接受了辅助用药（P＜0.001）。两组麻醉前后循环变化分别为P＜0.01和P＜0.05。
3 讨论
芬太尼为阿片类麻醉性镇痛药，其镇痛效能较吗啡强100～188倍，是哌替啶的500～1 000倍，其特点是可对中枢产生较强的阻滞作用，从而有效减轻术中躯体痛和内脏痛[2]。早在二十世纪八十年代初，就有国外学者研究表明，硬膜外腔予注射不同类型的阿片类制剂可使穿刺部位相应区域的痛觉和冷觉消退。近年来研究证明硬膜外腔单独注入芬太尼100 μg（稀释至10 ml蒸馏水中），可使68%的患者（17/25）产生节段性痛觉阻滞和60%的患者（16/25）产生阶段性冷感觉阻滞，结果提示单纯芬太尼注入硬膜外腔可产生局部麻醉作用[3]。文章将芬太尼与利多卡因混合硬膜外阴滞用于阑尾切除术，在麻醉平面达T5时收到较为满意的抗牵拉反应效果。从开始手术到关腹，尤其是牵拉阑尾时芬太尼组很少发生Ⅰ级和Ⅱ级不适反应，0级反应分别占85%、75%和90%，平均83.3%患者术中无任何不适。对照组在出现Ⅱ级牵拉反应时多数病例需辅用哌替啶一氟哌啶合剂一个单位（占70%，14/20），以致关腹时Ⅰ级和Ⅱ级反应显著减少（占40%），与芬太尼组（10%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
芬太尼组术中牵拉刺激时血压下降与麻醉前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组麻醉前后血压下降均差值（1.34±0.4和1.8±0.29）相比，芬太尼组显著小于对照组（P＜0.001），提示芬太尼组循环的改变轻微，本研究发现芬太尼组有2例轻度瘙痒，表现在鼻、上胸部，未经特殊处理，全组均未发现明显的呼吸抑制和与麻醉有关的其他不良反应。总之，硬膜外注入芬太尼具有增强利多卡因麻醉效果，减轻或消除阑尾牵拉反应的作用，但芬太尼也会产生呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过速等一系列严重不良反应，因此一旦误入蛛网膜下腔或血管内，就可能造成呼吸停止、循环抑制及心跳骤停等严重后果，因此不宜常规使用[4]。对于操作难度小的单纯性阑尾炎切除术，仅用少量局部麻醉药封闭阑尾系膜即可消除或减轻阑尾牵拉反应。
4 参考文献
[1] 姚尚龙.现代麻醉学进展[J].华中医学杂志,2006,30(2):339.
[2] 李万平,李晓冰,章 卓,等.多种教学方法在麻醉药理学的应用[J].四川生理科学杂志,2009,31(3):521.
[3] 周志强,徐建国.硬膜外芬太尼和静脉推注吗啡用于子宫切除后患者自控镇痛[J].临床麻醉学杂志,2000,16(6):313.
[4] 曾世伟.浅谈临床麻醉失误与防范[J].医学信息,2010,23(11):1998.
