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基于RIFLE标准急性肾损伤患者发病率的临床研究

2015-07-28 18:14 来源:学术参考网 作者:未知

 中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med,March 2013,Vol.22,No.3

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是重症患者常见的一种并发症,ICU患者AKI发病率可高达70%[1-3],是影响和决定危重患者的预后的关键因素。2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了RIFLE分级标准,国外文献报道对于儿科和创伤患者根据RIFLE标准诊断AKI并对患者AKI严重程度分层,患者预后与AKI程度明显相关。国内对综合ICU患者按照RIFLE标准判断AKI的发病率和病死率影响因素的报道较少[4]。本研究按照RIFLE分级标准对入住苏北人民医院综合ICU的患者进行回顾性分析,对ICU的AKI患者进行肾功能分级,探讨不同级别AKI患者的预后及其影响因素。
 1 资料与方法
  1.1 一般资料
  收集2008 年1月至2011年6 月入住苏北人民医院ICU 的患者的资料。排除标准:年龄 < 18 周岁;住院时间 < 24 h;有慢性肾功能衰竭病史或进行肾脏替代治疗者;肾移植术后患者。共有2472例患者入选,其中 404例患者入住ICU后发生AKI,以发生AKI患者为研究对象,其中男301例,女103例,年龄(61.4±17.4)岁。
  1.2 研究方法
  根据RIFLE分级,将所有患者分为4组:N-AKI(非AKI)组、RIFLE-R(risk)组、RIFLE-I(injury)组和RIFLE-F(failure)组,RIFLE分级中的L及E期为病变的结局期,不在本研究范围;统计并比较4组患者的临床特点、住院病死率及影响AKI患者病死率的相关危险因素。RIFLE分级以肌酐作为标准,基础肌酐值为患者入住ICU后且未发生AKI之前的最小肌酐值。
  1.3 统计学方法
  采用 SPSS 17.0 for windows统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s) 表示,多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用SNK-q检验。计数资料采用χ2检验,以危重病患者预后为因变量,以单因素分析有统计学意义的临床因素为自变量,进行多因素非条件Logistic回归分析,以P<0.05 为差异具有统计学意义。
  2 结果
  2.1 发生AKI患者的基本临床资料
  在2472例患者中,N-AKI组2068例,AKI组共404例,发病率占总人数的16.3%,其中RIFLE-R组174例,RIFLE-I组88例、RIFLE-F组142例。N-AKI组的年龄为(57.8±15.7)岁,AKI的患者发病年龄为(61.4±17.4)岁;AKI患者中男性占发病总人数的74.5%,与N-AKI患者(60.9%)相比,性别分布差异具有统计学意义(P<0.05)。AKI组与N-AKI组患者的基础疾病中感染性疾病、神经系统基本、创伤、心血管疾病所占各自总人数的百分比差异具有统计学意义(P<0.05);对不同级别的AKI患者的临床基本资料的各组数据分别进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
  2.2 RIFLE分级对AKI患者预后比较
  非AKI患者的病死率为23.0%,而AKI患者的病死率(47.3%)明显高于非AKI患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。根据RIFLE标准,对404例AKI患者进行分级,结果显示随着AKI级别的升高,病死率呈现上升趋势: R组35.6%,I组48.9%,F组60.6%,通过对AKI各级病死率的两两比较, I、F组与R组患者病死率差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
  2.3 影响患者AKI病死率相关因素分析
  以危重病患者预后为因变量,单因素分析筛选出与危重病患者预后明显相关的因素性别、APACHEⅡ评分、是否合并MODS及感染性休克、是否行CRRT,见表3。行多因素逐步logistic回归,发现结果为感染性休克和MODS的回归系数(β)分别为0.800、4.800,OR值分别为2.226、121.499,P<0.05,是影响患者病死率的独立危险因素;而行CRRT的回归系数(β)为-0.921,P<0.05,为独立的保护性因素,见表4。
  3 讨论
  AKI是ICU患者常见的严重并发症,国内外文献报道其发病率高达70%,病死率30%~60%。早期诊断AKI,了解发生AKI的危险因素和影响预后的因素,对于降低ICU患者AKI发病率和病死率具有重要意义。2002年急性透析质量倡议组(ADQI)提出的RIFLE标准简单实用,国内外初步研究表明根据RIFLE标准对于儿科和创伤患者AKI的发病率和病死率具有较好的判断价值。
  本研究以患者入ICU后,在发生AKI前测得肌酐值中的最小值为基础肌酐值,尽管不能完全代表患者真正的基础肌酐,但却是回顾性研究中所能得到的最合理数值。本研究结果表明性别明显影响AKI的发病率,男性AKI发病率明显高于女性,其原因可能与男性肾单位对肾脏缺血损害更为敏感有关。女性的雌激素有水钠潴留作用,有助于血容量不足时代偿肾灌注不足而保护肾功能[5]。
  本研究结果提示严重感染患者AKI发病率明显增加,本研究中31%的AKI患者合并严重感染,多因素分析提示感染性休克是AKI患者病死率增加的独立危险因素,AKI合并感染性休克的病死率为54%。感染与AKI的发生及病死率密切相关,研究表明,严重全身性感染和感染性休克患者AKI的罹患率分别为19%和51%[6],全身性感染是ICU患者发生AKI的最常见原因。而与其他病因相比,由感染引起的AKI病情进展更迅速,肾脏损害更严重,ICU病死率更高[7]。
  本研究应用RIFLE标准诊断AKI,并分析了综合ICU患者AKI的发病率及病死率情况,结果显示AKI患者的发病率为16.3%,发生AKI的患者与非AKI患者相比,病死率明显增高,发生AKI的患者中随着RIFLE标准AKI严重程度的增加患者病死率明显增加,与文献报道一致。Bagshaw等[8]分析了澳大利亚57个ICU的120 123例患者,发现随着RIFLE分级的级别增高,患者的住院病死率增高。Uchino等[9]研究表明,AKI病死率随RIFLE分级加重成线性增长趋势,危险期患者的病死率为非AKI患者的3倍。本研究中也证实,轻度的肾脏功能的损伤,即危险期患者病死率为35.6%明显高于非AKI患者23%。应用RIFLE分级标准对危重患者AKI早期诊断和判断预后有重要的指导意义,提醒在临床工作中对危重患者应时刻提高警惕,及早发现AKI的危险信号,在肾功能损伤的早期给予积极干预,保护肾功能,从而避免肾功能的进一步恶化,降低AKl患者的住院病死率。
 本研究结果提示感染性休克和多器官功能障碍综合征是影响AKI患者病死率的独立危险因素。国内外的研究表明,AKI的预后与机械通气、血管活性药物,及AKI的分级、年龄、器官衰竭数目等密切相关[10-11],其中,多脏器功能的衰竭对预后的影响被广泛认同

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。本研究为回顾性分析,对机械通气、血管活性药物应用等情况需要进一步完善。在本研究中,单因素分析发现APACHEⅡ评分、CRRT、多脏器功能衰竭、感染性休克是影响AKI预后的因素,而性别、年龄与预后无关。
  尤其值得注意的是,本研究结果表明CRRT是AKI患者预后的独立保护性因素,与石海鹏等[12]研究结果不同。本研究按照RIFLE标准诊断与既往研究不同,本研究中感染性休克是AKI的主要病因,虽然目前对于感染性休克合并AKI患者高流量CRRT并未出现较常规流量CRRT的优势,但临床研究已经证实早期进行CRRT治疗可能降低AKI患者病死率[13-14],本研究组将进一步研究AKI患者进行CRRT治疗的时机。
  参考文献
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