连续性肾脏替代治疗对急性肾损伤患者循环内皮

摘　要：目的：探讨连续性肾脏替代治疗对急性肾损伤患者的循环内皮细胞及TLR4的影响。方法：采用流式细胞仪技术，检测急性肾损伤（AKI）患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）前后循环内皮细胞（CECs）及TLR4水平的变化。结果：急性肾损伤患者的循环内皮细胞和TLR4的表达均高于正常对照组，而合并重症感染的患者表达更高，经连续性肾脏替代治疗后，表达有所下降但仍高于正常对照组（P＜0.05）。结论：连续性肾脏替代治疗急性肾损伤是通过清除内毒素，降低循环内皮细胞和TLR4的表达，减轻患者体内的炎性反应，改善紊乱的内环境，从而提高了抢救的成功率，为后续治疗争取了宝贵时间。

关键词：连续性肾脏替代；急性肾损伤；循环内皮细胞；TLR4
    急性肾损伤是由多种原因引起的肾脏功能迅速恶化，水、电解质、酸碱平衡紊乱的一种综合征，是临床常见的危重急症。目前导致急性肾功能损伤的一个重要原因是由严重感染以及内毒素血症引起的中毒性休克，进而导致的肾脏损伤，同时并发的心血管系统等器官损伤及功能障碍，同时也是导致急性肾损伤患者死亡率持续升高的主要原因^[1]。近年来，连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术的不断发展，它能够清除患者体内细胞因子与炎性反应介质，调节水、电解质、酸碱的平衡，改善相关并发症症状。虽然该技术得到不断提高，但急性肾损伤的病死率却仍未明显降低，大约有7%的患者仍需要连续性肾脏性替代治疗（CRRT）。通过监测广东省梅州市人民医院2009年1月～2010年12月收治的急性肾损伤（AKI）患者经连续性肾脏替代治疗（CRRT）前后的外周血循环内皮细胞数（CECs）及TLR₄水平的变化，研究CRRT对AKI患者循环内皮细胞（CECs）及TLR₄水平的影响，为临床治疗AKI合并全身性炎性反应综合征（SIRS）提供理论参考和科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取我院收治的27例患者，其中男19例，女8例；年龄21～65岁，平均41.73岁。使用肾毒性药物所致7例，急性坏死性胰腺炎4例，外科大手术后3例，严重挤压伤3例，大面积烧伤2例，重症感染8例。所有患者根据AKl2005阿姆斯特丹会议标准和SIRS诊断标准，经肾内科诊断均为急性肾损伤（AKI）并多脏器功能衰竭。根据SIRS诊断标准将27例患者分为重症感染组8例，非重症感染组10例，正常对照组9例。

1.2  方法

1.2.1 治疗方法：所有患者均采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，使用瑞典Gambrro公司的PRISMA（Hospal）血液滤过器；采用Seldinger法经右颈内静脉留置单针双腔导管，留管1～56 d，平均8.2 d。使血流量维持在100～150 ml/min。置换液采用Port配方。患者血滤前用低分子肝素，并根据凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）及出血情况在滤器前使用或不使用肝素。一般置换液输入速度为2 500～3 500 ml/h，输液泵应匀速持续输入。每天置换液用量约25～70 L^[2]。

1.2.2 CECs及TLR₄的流式细胞仪检测：CECs的检测采用Epics XL流式细胞仪（PRISMA公司），Q-PREP溶血仪（PRISMA公司），IgGl-FITC/IGGI-PE双色荧光标记单克隆抗体同型对照，CD31-FITC双色荧光标记单克隆抗体；标准荧光微球Flow-check。取100 μl抗凝血（EDTA-K₂抗凝），分别置于2支12 mm× 75 mm试管中，分别加入20 μl CD31-FITC和同型对照IgGl-FITC，混匀后避光30 min，用Q-PREP溶血仪进行溶血，然后上机检测。检测前，用标准荧光微球Flow-check将 FL₁、FL₂、FL₄及SS、FS通道的准确性进行校准，使各通道CV＜5%，标本检测所收集数据采用Exp032ADC分析^[3]。

1.3  统计学方法：所有数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料均服从正态分布以均数±标准差（）表示，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

    各组中CECs与TLR₄的比较：见表1。

表1  各组中CECs与TLR₄的比较（）

组别	检测时间	CECs（个/ml）	TLR4(ng/ml)
重症感染组	治疗前	32.91±2.79	22.77±2.24
	治疗后	19.92±1.80②④	13.46±1.61②④
非重症感染组	治疗前	24.06±2.19	16.99±2.57
	治疗后	17.32±1.63①③	12.13±1.27①③
正常对照组		13.07±1.39	11.02±0.79

注：与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.05；与正常对照组比较，③P＜0.05，④P＜0.05

2.1  连续性肾脏替代治疗对CECs的影响：急性肾损伤患者外周血中CECs的表达明显高于正常对照组，重症感染明显高于非重症感染组，经连续肾脏替代治疗后，CECs的表达有所降低，但仍高于正常对照组（P＜0.05）。

2.2  连续性肾脏替代治疗对TLR₄的影响：急性肾损伤患者外周血中TLR₄的表达明显高于正常对照组，重症感染组明显高于非重症感染组，经CRRT治疗后，TLR₄的表达有所降低，仍高于正常对照组（P＜0.05）。

3 讨论

    目前，急性肾损伤已成为临床常见的危重急症之一。虽然近年来肾脏替代治疗技术以及临床急救水平不断提高，但急性肾损伤的病死率并没有很大的改善。大量试验及临床研究发现，血循环内皮细胞及TLR₄的变化与临床感染有关。重症感染急性肾损伤患者的循环内皮细胞及TLR₄的表达要高于非重症感染的患者，这与文章的研究一致。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前治疗急性肾损伤的一门新的血液净化技术，具有血流动力学稳定，良好控制氮质血症及纠正电解质、水、酸碱代谢紊乱，清除内毒素及中分子炎性反应介质，而且能按需补充营养等优点^[4]。它通过影响循环内皮细胞（CEC）的代谢和内分泌功能以及调控TLR₄受体在识别细菌脂多糖（LPS）及其介导的炎性反应信号转导来起到治疗急性肾损伤的作用。

    综上所述，患者在发生急性肾损伤时外周血循环内皮细胞数及TLR₄的表达明显增高，经连续性肾脏替代治疗后，循环内皮细胞数及TLR₄的表达有一定程度的下降，患者肾功能及一般情况均比治疗前有所好转，其机制可能与CRRT治疗后循环内皮细胞的表达降低，并通过逐渐清除内毒素使TLR₄表达降低，从而使急性肾损伤患者体内的内环境得到改善，促进脏器功能恢复^[5-6]。因此，对于急性肾损伤患者应当及时进行连续性肾脏替代治疗，清除内毒素与炎性反应介质，减轻炎性反应的损伤，对改善预后可起到重要的作用。

4 参考文献

[1] 余  剑.连续肾脏替代疗法治疗老年重症急性肾功能衰竭的临床研究[J].实用医学杂志,2009,25(9):1443.

[2] 张  凌,曹  钰,付  平,等.杂合肾脏替代治疗在蜂蜇伤致急性肺水肿合并急性肾损伤中的应用[J].中国血液净化,2011,10(1):22.

[3] 张欣娟.连续肾脏替代疗法治疗重症急性肾功能衰竭临床分析[J].浙江中医药大学学报,2009,22(5):241.

[4] 张树俭,邹作君.Toll样受体与肾脏疾病研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2007,167(11):1130.

[5] 田舜彧,高象忠.闭合性肾损伤的多层螺旋CT诊断[J].吉林医学,2009,30(5):439.

[6] 朱  虹,杨  进,王灿晖.急性肾功能衰竭治疗的研究近况[J].中国全科医学,2007,8(17):1456.