【摘要】 目的 对比两种不同缝合方式在后腹腔镜肾部分切除术（LPN）中的疗效。方法 99例肾细胞癌（RCC）患者采用LPN治疗， 随机分为两组。V-loc单向倒刺可吸收线组42例（采用2-0 V-loc单向倒刺可吸收线连续缝合技术）， Vicryl可吸收线组57例（采用2-0 Vicryl可吸收线联合Hem-o-lok的无结连续缝合技术）。对两种术式手术时间、热缺血时间、术中平均出血量、术后住院时间、术后并发症发生率等进行统计分析。结果 99例患者手术均获成功， 无中转开放。两组手术时间分别为（94.0±29.0）min和（109.0±26.0）min， 热缺血时间分别为（13.0±2.6）min和（21.0±3.4）min， 术中出血量分别为（82.0±20.0）ml和（118.0±22.0）ml， 组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者手术切缘均为阴性。结论 V-loc单向倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用能够明显缩短缝合时间和手术时间， 并未导致手术并发症增加， 具有良好的安全性。
【关键词】 后腹腔镜；肾部分切除术；肾细胞癌
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.007
Comparative research of curative effects between two different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy ZHAO Qing-tao， WANG You-lin， HOU Si-chuan. Department of Urology Surgery， Qingdao Affiliated Municipal Hospital of Medical School of Qingdao University， Qingdao 266071， China
【Abstract】 Objective To compare the curative effects between two different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy （LPN）. Methods A total of 99 patients with renal cell carcinoma （RCC） treated by LPN were randomly divided into two groups， as V-loc one-way barbs absorbable suture group with 42 cases （2-0 V-loc one-way barbs absorbable suture technique） and Vicryl absorbable suture group with 57 cases （2-0 Vicryl absorbable suture combined with Hem-o-lok in non-knot continuous suture technique）. A statistical analysis was made on the operation time， warm ischemia time， average intraoperative bleeding volume， postoperative hospital stay， and incidence of postoperative complications of the two groups. Results All the 99 cases underwent successful operation， and none of them received alternative open operation. The two groups had operation time as （94.0±29.0） min and （109.0±26.0） min， warm ischemia time as （13.0±2.6） min and （21.0±3.4） min， intraoperative bleeding volume as （82.0±20.0） ml and （118.0±22.0） ml. The differences between the two groups all had statistical significance （P<0.05）. All patients had negative surgical margin. Conclusion Implement of V-loc one-way barbs absorbable suture can remarkably shorten suture time and operation time in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy. This method does not increase complications， and it contains good safety.
【Key words】 Retroperitoneal laparoscope； Partial nephrectomy； Renal cell carcinoma
对于肿瘤直径≤4 cm的肾癌， 腹腔镜肾部分切除术已经成为广受认可的术式。术中如何缩短肾脏创面缝合时间， 减少肾脏热缺血损害， 是该技术的一大难点。V-loc单向倒刺可吸收线在LPN术中的应用， 减少了肾脏热缺血时间， 缩短了手术时间及住院时间， 效果良好。2012年6月～2014年5月作者在LPN术中分别应用2-0 V-loc单向倒刺可吸收线连续缝合技术与2-0 Vicryl可吸收线联合Hem-o-lok的无结连续缝合技术治疗肾细胞癌99例， 并进行总结比较， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2012年6月～2014年5月， 作者采用后腹腔镜肾部分切除术治疗肾细胞癌患者99例。所有患者术前均经超声、CT或磁共振成像（MRI）诊断为肾单发肿瘤， 按照2010年美国癌症联合会（AJCC）的肾细胞癌TNM分期， 所有患者分期均为T1aN0M0。将所有患者随机分为两组， V-loc单向倒刺可吸收线组42例， 其中男31例， 女11例， 平均年龄59岁， 肿瘤位于左侧肾脏24例， 右侧肾脏18例， 肿瘤直径1.5～4.0 cm， 平均直径2.7 cm。Vicryl可吸收线组57例， 其中男39例， 女18例， 平均年龄61岁。肿瘤位于左侧肾脏31例， 右侧肾脏26例， 肿瘤直径2.0～4.0 cm， 平均直径2.9 cm。所有手术均由同一组手术医师完成。
1. 2 手术方法 所有患者均采用后腹腔途径。全身麻醉， 健侧卧位。取腋中线髂嵴上2 cm处作长约1.5 cm横行切口， 血管钳钝性分离皮下脂肪和肌层， 戳开腰背筋膜进入腹膜后间隙， 放入12 mm Trocar注入CO2气体， 压力至12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 放入腹腔镜， 在气体压力下利用腹腔镜镜体的摆动形成腹膜后腔隙。于窥视下在腋前线和腋后线的肋缘下， 分别穿刺放置5 mm和10 mm Trocar。利用超声刀沿腰大肌前方分离， 显露肾周筋膜、腹膜返折等解剖标志， 在肾外侧剪开肾周筋膜， 沿肾周筋膜与肾周脂肪之间相对无血管间隙分离进入后腹腔后， 用超声刀于肾脏与脂肪层之间充分游离肾脏， 显露肿瘤， 保留肿瘤上方脂肪组织， 显露肾蒂， 打开肾动脉鞘， 游离出肾动脉后以血管夹阻断并记录阻断时间。距瘤体边缘0.5 cm用剪刀切除肿瘤及其周围肾脏组织， 如有集合系统破裂， 应用5-0可吸收线连续缝合关闭。V-loc单向倒刺可吸收线组：自切口一端缝合第1针， 缝合针穿过线尾的自锚固环后拉紧缝线， 连续全层缝合肾脏创面， 每一针均收紧缝线至不能拉动为止， 最后一针自切口另一端穿出后， 直接剪掉多余缝线或用1枚Hem-o-lok钳夹。Vicryl可吸收线组：取长约20 cm 2-0 Vicryl可吸收线， 线尾夹闭1枚Hem-o-lok并打结， 防止滑脱
。自切口一端进针， 连续全层缝合肾脏创面， 每一针在穿出肾实质后收紧， 并在出针部位紧贴肾脏用Hem-o-lok夹紧缝线， 保持创面紧闭。最后一针自切口另一端穿出后， 用2枚Hem-o-lok夹紧。松开血管阻断钳， 确认创面无明显出血后。取出标本送病理检查。留置后腹腔引流管， 拔除各Trocar， 关闭切口。
1. 3 观察指标 观察两种术式手术时间、热缺血时间、术中平均出血量、术后住院时间、术后并发症发生率等情况。
1. 4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
99例患者手术均顺利完成， 术中无中转开放及输血病例发生。术后病理结果均证实为肾恶性肿瘤， 手术切缘均为阴性。两组患者年龄、性别、肿瘤大小及术后住院时间相比差异均无统计学意义（P>0.05）。在缩短手术时间、减少术中出血量及热缺血时间方面， V-loc单向倒刺可吸收线组明显优于Vicryl可吸收线组（P<0.05）。见表1。两组中均有血尿患者出现， 差异无统计学意义（P>0.05）， 因血尿轻微， 均采取保守治疗后消失。两组患者均未出现尿漏。术后随访3～6个月， 未见肾功能异常及肿瘤复发。
表1 两组患者相关数据比较（ x-±s， n）
项目 V-loc单向倒刺
可吸收线组（n=42） Vicryl可吸收线组（n=57） P
年龄（岁） 59.0±9.8a 61.0±10.2 >0.05
性别（男/女） 31/11a 39/18 >0.05
肿瘤大小（cm） 2.7±1.1a 2.9±0.9 >0.05
热缺血时间（min） 13.0±2.6b 21.0±3.4 <0.05
手术时间（min） 94.0±29.0b 109.0±26.0 <0.05
术中出血量（ml） 82.0±20.0b 118.0±22.0 <0.05
血尿 3a 4 >0.05
尿漏 0a 0 >0.05
住院时间（d） 6.1±2.2a 6.8±1.9 >0.05
注：与Vicryl可吸收线组比较， aP>0.05， bP<0.05
3 讨论
保留肾单位的肾部分切除术（NSS）治疗T1a期肾肿瘤疗效肯定， 手术效果与根治性肾切除相当， 并能最大限度保留功能性肾单位， 使其成为治疗T1a期肾癌及直径≤4 cm肾良性肿瘤的推荐治疗方法。随着腹腔镜技术的逐渐普及， 腹腔镜肾部分切除术因其创伤小、预后快、手术视野清晰， 获得了泌尿外科学界和患者的认可。然而， 在后腹腔镜下进行手术操作， 因操作空间狭小、技术不熟练、空间立体感差导致止血、缝合、打结耗时， 肾动脉阻断时间延长造成肾脏缺血性损伤， 限制了该技术在基层医院的进一步推广。
LPN手术的研究方向主要分以下几个方面：①手术适应证的选择。②手术入路的选择。③肾蒂血管的处理。④热缺血对肾功能的影响。⑤切缘阳性的处理。⑥缝合技术的改进。⑦手术并发症的处理。其中对于如何减少热缺血对肾脏功能的影响成为研究重点， 相关研究显示， 减少肾脏热缺血损伤主要与以下因素有关：①肾蒂血管的处理。②肾脏温度的控制。③缝合与止血技术的改进。关于肾部分切除后缺损面的缝合止血研究， 相关文献报道较少。主要集中在：①加强腔镜技术培训， 提高镜下缝合的质量与速度。②手术创面的止血。术野无血化是手术顺利进行的关键。超声刀、双极电凝及射频消融止血等技术的使用， 减少了LPN术中出血， 保持了术野清晰， 提高了缝合速度， 缩短了肾热缺血时间。
目前在LPN术中最常使用的可吸收线联合Hem-o-lok的无结连续缝合技术已被证实是一种安全、有效的缝合方式， 能够缩短缝合和肾蒂阻断时间， 不过仍然存在着缝合时间长、缝合费力、术中腔镜器械更换频繁等问题。V-loc单向倒刺可吸收线是近年来国外开发的一种新型缝合装置， 表面有均匀分布的微小倒钩， 尾端独有自锚固环， 具有全程无需打结、缩短缝合时间、减少术中出血等优点。国内杨波等通过对离体猪肾的实验研究， 与Hem-o-lok无结连续缝合技术相比， V-loc倒刺可吸收缝线对组织的抓持力弱于Hem-o-lok， 且切割肾组织的风险高于Hem-o-lok， 但是能有效关闭肾脏缺损并减少热缺血时间。作者使用后的体会是：①应用V-loc线明显提高了LPN的缝合效率， 缝合简单、快速， 缩短了热缺血时间。②缝合过程中， 牵拉缝线力度适中， 以免缝线切割肾实质增加出血量。③缝合过程中避免频繁使用持针器或分离钳滑行夹持缝线， 以免损伤倒刺结构。
综上所述， V-loc倒刺可吸收缝线在LPN手术中应用可明显缩短肾脏热缺血时间和手术时间， 具有良好的安全性。但是， 本研究对照病例数少， 随访时间短， 缺乏随机性， 对于远期并发症， 还需要进一步研究。
参考文献
Lucas SM， MeHon MJ， Erntsberger L， et al. A comparison of roboric. laparoscopic and open partial nephreetomy. JSLS， 2012， 16（4）：581-587.
那彦群， 叶章群， 孙颖浩， 等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 北京：人民卫生出版社， 2014：3-19.
张旭.泌尿外科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社， 2008： 74-82.
韩精超， 纪志刚， 李汉忠， 等.肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性及疗效分析.中华泌尿外科杂志， 2011， 32（5）：303-306.
马潞林， 刘可.腹腔镜肾部分切除术中值得关注的几个问题.国际外科学杂志， 2010， 37（5）：289-290.
欧彤文， 张戈， 崔昕， 等.腹腔镜肾部分切除术手术方法的探讨. 中华医学杂志， 2007， 87（36）：2549-2551.
