【摘要】 目的: 比较后腹腔镜肾切除(ln) 和手助腹腔镜肾切除术(haln) 患者的应激反应及临床意义. 方法： 随机选择36例ln患者和36例hal患者进行前瞻性研究. 比较两种术式术后的体温变化、肠蠕动恢复时间、白细胞计数、c反应蛋白和白介素6的变化特点. 结果： ln组的术后最高平均体温与最低平均体温均明显低于haln组［(37.51±0.26) vs (38.20±0.41), p<0.05；(36.92±0.30) vs (37.10±0.50), p<0.05］; ln组术后1, 2, 3 d白细胞计数低于haln组［(14.1±1.5) vs (17.2±2.0), p<0.05; (12.1±1.2) vs (14.1±3.1), p<0.05; (8.9±0.8) vs (10.0±4.0), p<0.05］; ln组术后1, 2, 3 d c反应蛋白浓度变化亦较haln组小［(7.6±2.7) vs (10.3±4.1), p<0.05; (12.7±10.4) vs (16.8±8.0), p<0.05; (10.4±8.6) vs (13.4±7.2), p<0.05］; ln组术后1, 2, 3 d il6变化与haln组相比无统计学差异［(73.6±59.5) vs (133.0±69.0), p>0.05; (47.3±16.2) vs (47.3±16.2), p>0.05; (12.0±1.7) vs (15.0±1.5), p>0.05］. 结论： ln组的应激反应程度明显轻于haln组，恢复明显早于haln组.
【关键词】 腹腔镜; 肾切除术; 应激; c反应蛋白; 白细胞介素6
基金项目：国家科技攻关计划项目（2004ba720a12）；陕西省科技攻关计划项目［2005k12g4(1)］
parison of stress response between laparoscopic and handassisted laparoscopic nephrectomy
zhai zhenbo, zhang nan, jin lei, wang liguo，yang lijun, zhang yuntao, wang he, yuan jianlin
department of urology, xijing hospital， fourth military medical university，xian 710033, china
【abstract】aim: to compare the stress response of two surgical methods： laparoscopic and handassisted laparoscopic nephrectomy（ln,haln）. methods: thirtysix ln patients and 36 haln patients were randomly selected for a prospective study. the level of body temperature, the bowel peristalsis instauration time, the white cell count, crp and il－6 in 2 groups were compared between the two groups. results: the highest average body temperature and the lowest average body temperature in group ln were lower obviously than those in group haln after the operation ［(37. 51 ±0. 26) vs (38. 20 ±0. 41), p<0.05；(36. 92 ±0. 30) vs (37. 10 ±0. 50), p<0.05］; the white cell count on the first, second, third day was lower in group ln than in group haln after operation［(14.1±1.5) vs (17.2±2.0), p<0.05; (12.1±1.2) vs (14.1±3.1), p<0.05; (8.9±0.8) vs (10.0±4.0), p<0.05］.the concentration of creactive protein(crp）on the first, second, third day in group ln was lower than that in group haln after operation［(7.6±2.7) vs (10.3±4.1), p<0.05; (12.7±10.4) vs (16.8±8.0), p<0.05; (10.4±8.6) vs (13.4±7.2), p<0.05］. the il6 had no statistic difference in the 2 groups［(73.6±59.5) vs (133.0±69.0), p>0.05; (47.3±16.2) vs (47.3±16.2), p>0.05; (12.0±1.7) vs (15.0±1.5), p>0.05］. conclusion: stress responses in group haln have a greater degree than those in group ln. postoperation recovery time in group ln is earlier than that in group haln.
【keywords】 laparoscopes; nephrectomy; stress; creactive protein; interleukin6
0引言
腹腔镜手术和手助腹腔镜在切除无功能肾脏的同时，也是一种特殊的创伤，可引起机体一系列神经内分泌反应，若反应过度，可导致术后严重并发症. 我们探讨了两种腹腔镜切除无功能肾脏手术方式早期应激性神经内分泌和免疫学部分指标变化及临床意义.
1对象和方法
1.1对象
本组72例患者，年龄16～55（35.0±14.3）岁. 术前影像学检查均为单侧无功能肾，对侧肾脏功能良好. 按入院次序随机分为2组. 后腹腔镜肾切除（laparoscopic nephrectomy,ln)组36例，手助腹腔镜肾切除（handassisted laparoscopic nephrectomy,haln)组36例. 两组无合并重要器官或全身性疾患，两组间性别、年龄、身高、体质量、手术时间和术中出血量均无统计学差异（表1）.表1患者的一般临床资料(略)
1.2方法
气管插管全麻. 手术由3名有经验医师完成. 两种手术方式均按标准方法完成. 两组患者术后连续3 d分别于6∶00， 10∶00, 14∶00和18∶00时，测量口腔体温，记录每天的最高体温和最低体温. 记录术后肠蠕动完全恢复时间. 术后第1，2，3日清晨采集外周静脉血，分别测定白细胞计数、c反应蛋白、il6.
统计学处理：采用spss 11.0软件处理，计量资料以x±s表示，两组间比较采用students t检验进行统计学分析.
2结果
2.1两组体温及肠蠕动恢复时间比较两组平均最高体温、最低体温差异有统计学意义(p＜0.05，表2). 两组患者肠蠕动恢复时间差异有统计学意义(p＜0.05，表2).表2两组肠蠕动恢复时间和最高、最低平均温度比较(略)
2.2应激反应血浆指标比较两组患者术后c反应蛋白、wbc计数均比术前有所提高. haln 组术后1，2，3 d 的c反应蛋白浓度增高值大于ln组(p<0. 01，表3)；haln组wbc计数的增加值也大于ln组(p＜0.01，表3)；术后il6的数值有提高，但两组无统计学差异(p＞0.05，表3). 表3两组血c反应蛋白、wbc计数和白介素6浓度变化比较（略）
3讨论
手术的创伤可以使机体产生应激反应，应激反应一方面有利于机体抵御外来损伤，另一方面如反应过于激烈或调节失衡，也会造成自身的损害，出现脓毒症或全身炎症反应综合征，进一步发展为各种术后并发症甚至多器官功能障碍综合征，构成对机体的“二次打击”. 应激反应的程度与手术创伤大小有关.
ouchterlony 等［1］通过前瞻性流行病学研究(实验对象1361例) 发现大多数术中和术后不良事件的发生都与手术应激程度显著相关. 机体在手术创伤的打击下，巨核细胞系统释放和激活的细胞因子，刺激下丘脑体温调节中枢，经过神经内分泌系统的改变，引起发热反应，同时影响机体代谢改变［2-3］，因此术后发热反应的程度亦代表了机体应激反应程度。WWw.133229.Com本研究中haln组术后发热反应高于ln组.
应激反应时，血浆c反应蛋白和白细胞计数高峰时间和持续时间与创伤大小相关，可以直接地反映了应激反应的程度. 组织损伤刺激单核巨噬细胞系统，造成内皮细胞及中性粒细胞增生，白细胞计数升高，故分析c反应蛋白浓度升高和白细胞计数升高，是证明创伤程度较为理想的方法之一［4］. 尤其是c反应蛋白, 在术后4～12 h上升，24～72 h达峰值，可很好地反映机体的应激状态和手术损伤的程度，是反映组织损伤程度的早期敏感指标之一，与创伤应激程度成正相关. ln组的术后血c反应蛋白浓度升高较haln组少，创伤应激反应小于haln组. 综上所述，发热反应低，肠蠕动恢复快，血白细胞计数增高和c反应蛋白浓度升高均说明机体对ln手术的应激反应小于haln手术.
il6 是介导应激病理生理过程最重要的炎症介质之一. 手术创伤可直接或间接地引起il6合成及释放增加. il6血浆水平在术后1~3 h升高．并持续2～3 d，其高低与创伤程度有关．il6血浆浓度过高可能导致疾病状态延长、恶化甚至死亡. 血清il6是反映组织损伤程度的早期敏感指标［5-6］，其升高值与手术创伤及其伴随损害成正比例，与后继的并发症也相关［7］. il6 水平升高较并发症出现早12～48 h，手术前后检测血清il6水平有助于判断手术应激程度及预示并发症的发生［8］. 手术损伤可直接刺激或通过免疫细胞分泌细胞因子(如il6). 本研究两组患者术后的il6改变情况显示不同术式对机体的损伤及刺激程度不同，手助腹腔镜对机体的损伤及刺激程度明显大于腹腔镜手术，但两组之间的数值差异无显著性，本实验由于采血次数较少或两种腹腔镜手术对患者损伤程度不大，故未能完全反映出il6的动态变化状况.
【参考文献】
［1］ouchterlony j，arvidsson s，sjostedt l，et al. peroperative and immediate postoperative adverse events in patients undergoing elective general and orthopaedic surgery.the gothenburg study of perioperative risk(proper).part ii［j］. acta anaesthesiol scand， 1995， 39:643-652.
［2］彭聿平, 邱一华.手术应激与免疫抑制［j］.生理科学进展, 2006, 37(1):31-36.
［3］刘明伟.术后机体免疫抑制的因素［j］.中国误诊学杂志, 2007, 7(6):1192-1193.
［4］ott l, mcclian cj, gillesp ie m, et al. cytokines and metabolic dysfunction after sever head injury. j neurotrauma, 1994, 11 (3): 447.
［5］grande m, tuucci gf, adorisio o, et al.systemic acutephase response after laparoscopic and cholecystectomy［j］.surg endocs, 2002, 16(2):313-316.
［6］rahra hb, bendlx j, ahlbrgh p, et al.coagulation, inflammatory, and stress responsea in randomized comparison of open and laparoscopic repair of recurrent inguinal hernia ［j］.surg endosc, 2006.20(3):468-472.
［7］suter m ，m artinet 0，spertini f．reduced acute phase response after laparoscopic total extraperitoneal bilateral hernia repair compared to open repair with the stoppa procedure［j］. surg endosc，2002，16(8)：1214-1219.
［8］ogawa k，hirai m，katsube t，et al.suppression of cellular immunityby surgical stress［j］. surgery，2000，127:329-336.
