目的 探究应激性高血糖对老年急性冠脉综合征的预后影响。 方法 将我院诊治的120例老年急性冠脉综合征患者，按照入院时血糖检测结果，分为A组（<7.8 mmol/L）60例、B组（7.8 mmol/L～11.1 mmol/L）28例、C组（>11.1 mmol/L）32例，回顾性分析三组患者的临床资料，对比三组患者的预后状况。 结果 随着血糖水平的上升，心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心功能≥Ⅲ级等发生率及血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），均呈逐渐升高趋势，其中，C组心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心功能≥Ⅲ级等发生率及cTnI、NT-proBNP等指标水平均显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组住院期间死亡率为21.88%，显著高于A组1.67%、B组3.57%，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 应激性高血糖可提示老年急性冠脉综合征患者的预后状况不良，当血糖水平>11.1 mmol/L时，患者的死亡风险增加。
老年；急性冠脉综合征；应激性高血糖；预后
R541.4 B 1673-9701（2014）34-0032-03
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是老年常见的恶性心血管事件，较多老年ACS患者往往伴有应激性血糖增高现象，且已经有研究证实应激性高血糖是ACS患者发生医院病死的主要危险因素。而血清心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、N末端脑钠肽前体（N-terminal proBNP，NT-proBNP）是评估ACS患者预后状况的预测指标。因此，本研究通过检测不同血糖水平老年急性冠脉综合征患者的血清cTnI与NT-proBNP值，并比较各组患者的预后状况，旨在进一步了解应激性高血糖对老年急性冠脉综合征预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取2012年1月～2014年8月在我院诊治的120例老年急性冠脉综合征患者，按照入院时血糖检测结果，分为A组（<7.8 mmol/L）60例、B组（7.8～11.1 mmol/L）28例、C组（>11.1 mmol/L）32例。纳入标准：①美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）联合制定的急性冠脉综合征诊断标准；②年龄≥60岁。排除标准：①患有急性脑血管疾病、急性感染、肺源性心脏病、恶性肿瘤及严重肝肾功能不全患者；②既往有糖尿病病史者；③孕妇、哺乳期妇女。除了血糖外，三组患者在年龄、性别、体质量指数及既往心梗、吸烟史、高血压等比例对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法
三组患者均给予他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药、硝酸酯类药及β-受体阻滞剂等常规西医治疗，并监测生命体征的变化。所有患者入院后均采集静脉血液标本，采用酶法检测血糖水平，并分离血清，送至检验科实验室检测cTnI与NT-proBNP含量值。每日观察各组患者病情改变情况，并记录患者住院期间死亡及心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心功能≥Ⅲ级等发生例数，并进行对比分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学处理并作比较分析，计量资料数据以均数标准差（x±s）表示，多组间计量资料比较采用F检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验，对于理论数小于5的计数资料，采用Fisher确切概率法进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 三组患者住院期间并发症比较
随着各组血糖水平的上升，心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心功能≥Ⅲ级的发生率，均呈逐渐升高趋势，其中，C组心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心功能≥Ⅲ级发生率最高，均显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2三组患者血清cTnI与NTBNP含量值对比
随着血糖水平的上升，血清cTnI、NT-proBNP等含量值均呈逐渐升高趋势，其中，C组患者的血清cTnI、NTBNP等含量水平最高，均显著高于A组与B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 三组患者住院期间死亡率对比
C组住院期间共7例死亡，死亡率为21.88%，显著高于A组1.67%（1例）的死亡率、B组3.57%（1例）的死亡率，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
急性冠脉综合征是一种较严重的冠心病，常见于老年人、抽烟酗酒男性、患有肥胖或糖尿病、高血压、高血脂等人群中，尤其是老年患者由于身体机能的下降，胰岛素分泌量减少，在发生急性症状时容易导致髓质激素分泌量增加，往往易出现糖类代谢功能紊乱，但并不是所有的急性冠脉综合征患者的血糖水平都会升高，这可能与其胰岛β细胞储备功能的差异、对应激反应不同等因素有关。国内研究指出，入院高血糖是导致急性冠脉综合征患者预后状况不佳的独立危险因素。既往研究表明，入院时血糖水平为（6.10～8.0） mmol/L的无糖尿病史的急性心肌梗死患者比血糖水平正常患者的死亡风险更高，而当血糖水平超过7.80 mmol/L时，患者的发生心衰的风险是血糖正常患者的3.9倍。因此，本研究对老年急性冠脉综合征患者以7.8 mmol/L、11.1 mmol/L为临界值进行分组，并比较三组患者的预后状况，旨在探讨应激性高血糖对老年急性冠脉综合征患者预后状况的影响。
本研究中的三组患者在年龄、性别、体质量指数及既往心梗、吸烟史、高血压等比例对比，差异均无统计学意义，但随着各组血糖水平的上升，心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心功能≥Ⅲ级等发生率，均呈逐渐升高趋势，其中，C组心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心功能≥Ⅲ级等发生率最高，均显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），考虑应激反应与心肌损伤存在密切的相关性，应激性血糖水平的上升对老年急性冠脉综合征患者的预后状况及并发症产生直接的影响，这可能由于随着血糖水平的逐渐升高，渗透压及代偿性左心室舒张末压亦随之逐渐增高，进一步加重了心脏负荷，进而导致心功能的恶化。应激性血糖水平升高可损伤患者的血管内皮功能，进而增强了血小板粘附、聚集等功能，细胞因子激活量增多，加重了微循环障碍，同时随着交感神经兴奋的增加、脂肪分解代谢的加速、游离脂肪酸水平明显上升，引起细胞膜电位处于不稳定状态，进而诱发了恶性心律失常等并发症。本研究进一步
分析发现，C组患者的血清cTnI、NTBNP等含量水平最高，均显著高于A组与B组。国外研究发现，cTnI、NTBNP值可预测急性冠脉综合征患者中长期预后状况，cTnI、NTBNP均被认为是最具心脏特异性的心肌损伤标志物，本研究报道结果与其相符，提示可利用cTnI、NTBNP等有针对性地指导老年急性冠脉综合征患者的治疗，并有利于消除患者发生严重并发症、死亡的风险。另外，本研究中的C组住院期间死亡率为21.88%，与刘如泉等报道结果相近，C组死亡率显著高于A组1.67%、B组3.57%，进一步证实了应激性高血糖可严重影响老年急性冠脉综合征患者的预后状况。
综上所述，应激性高血糖可提示老年急性冠脉综合征患者的预后状况不良，当血糖水平>11.1mmol/L时，患者发生严重并发症、死亡的风险增加，应加强临床重视。
高松涛，陈淑燕，潘国忠，等. 急性冠脉综合征患者高血糖的相关性研究. 中华老年多器官疾病杂志，2013， 12（4）：283-286.
管健. 血生化指标对老年急性冠脉综合征并发心脏不良事件的预测价值. 中国老年学杂志，2013，33（11）：2503-2504.
孤竹国. 2011ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTACS）指南与ESC NSTACS指南的比较. 中国全科医学，2012，15（8）：829-830.
孙健玲，黄卫民，李小鹰，等. 糖化血清白蛋白水平在急性冠脉综合征患者中的表达. 中国医药导报，2012，9（28）：49-50.
宋佳贤，卞叶萍，陆叶，等. 老年急性冠脉综合征患者危险因素与预后分析. 实用老年医学，2012，26（3）：210-212.
张尉华，刘朝曦，孙红，等. 急性冠脉综合征患者PCI术后随访. 中国老年学杂志，2014，16（16）：4424-4425.
刘芳. 老年急性冠脉综合征患者氨基末端脑钠肽前体、血小板P选择素、超敏C反应蛋白检测及对预后的影响. 中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（9）：1062-1063.
刘世刚. 老年糖尿病伴急性冠脉综合征的临床特点分析. 实用心脑肺血管病杂志，2012，20（6）：1030-1030.
Frhlich GM，Schoch B，Schmid F，et al. Takotsubo cardiomyopathy has a unique cardiac biomarker profile：NT-proBNP/myoglobin and NT-proBNP/troponin tratios for the differerntial diagnosis of acute coronaary syndromes and stress induced cardiomyopathy. Int J Cardiol，2012，154（3）：328-332.
刘爱东，张梅. 应激性血糖升高的急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗四年预后分析. 中华临床医师杂志（电子版），2011，5（4）：1013-1018.
薛凌，付明，罗建方，等. 急症高血糖对N端脑钠肽原评价心功能的影响. 中华急诊医学杂志，2013，22（2）：164-168.
