【摘要】 目的 研究ⅲ期煤工尘肺ct表现与肺功能分级的相关性。 方法 收集48例ⅲ期煤工尘肺患者的所有ct资料及肺功能测定结果，进行ct表现分类和肺功能分级，然后将二者进行对比，寻找二者的相关性。 结果 ct表现分成a、b、c三类，肺功能分成0、ⅰ、ⅱ、ⅲ级。发现a、b、c类中无0级患者；a类ⅰ级6例；b类ⅰ级2例；c类ⅰ级0例；a类ⅱ级2例；b类ⅱ级10例；c类ⅱ级8例；a类ⅲ级0例；b类ⅲ级1例；c类ⅲ级19例。 结论 ⅲ期煤工尘肺ct表现与肺功能分级具有明显的相关性。
【关键词】 尘肺；体层摄影术; x线 计算机；肺功能
preliminary research:correlation between the appearances of ct in stageⅲcoal worker pneumoconiosis and pulmonary function by stage
xu xue-quan,yang yong-li, huang yue, et al. department of radiology,the affiliated 4th hospital of shenyang medical college,diaobingshan,liaoning 112700,p.r.china
[abstract] objective to explore the correlation of the appearances of ct in stageⅲcoal worker pneumoconiosis and pulmonary function by stage． methods 48 patients of stageⅲcoal worker pneumoconiosis,their ct datum and results of the pulmonary function test were collected，the appearance of ct classify and pulmonary function by stage were analyzed in comparison,to find the correlation of them． results the appearances of ct in stageⅲcoal worker pneumoconiosis were divided into a,b,ctype，and pulmonary function were 0,ⅰ,ⅱ,ⅲstage.results in a,b,ctype were not stage 0；a typeⅰstage 6 cases;b typeⅰstage 2 cases; c type ⅲstage 0 cases;a typeⅱstage 2 cases;b typeⅱstage 10 cases;c typeⅱstage 8 cases;a type ⅲ stage 0 cases;b type ⅲ stage 2 cases;c typeⅲstage 19 cases． results obvious correlatation can been seen between with the appearances of ct in stageⅲ coal worker pneumoconiosis and pulmonary function by stage．
[key words] pneumoconiosis; tomography; x-ray computed;pulmonary function
煤矿工人特别是矿龄超过20年，长期从事开采工作的一线工人，其呼吸功能均有不同程度的受损。WWW.133229.cOM本文旨在研究ⅲ期煤工尘肺ct表现与肺功能分级二者之间的相关性。
资料与方法
1.一般资料 收集我院2000年至今职业病科所有存档的ⅲ期煤工尘肺患者的所有影像学资料及肺功能测定结果共48例。患者年龄为60～78岁，平均年龄67岁。全部患者均为男性。并均经辽宁省职业病防治院定诊为ⅲ期煤工尘肺。
2.常规肺功能测定 采用设备为labmanager v4.53a肺功能测量仪。检测时患者取坐位，测定指标主要包括存气比（rv/tlc）、第1秒用力呼气容积实测值与预测值百分比（fev1%）、第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（fev1/fvc）。评定标准采用美国国立心肺血液研究所（nhlbi）和世界卫生组织（who）新修订的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》［1］，将肺功能分为4级：0级正常，即fev1/fvc≥70%。ⅰ级肺功能轻度下降，即fev1/fvc＜70%；fev1%≥80%。ⅱ级中度下降，即fev1/fvc＜70%；30%≤fev1%＜80%。ⅲ级重度下降，即fev1/fvc＜70%；fev1%＜30%。
3.影像学检查 所用检查设备为设备采用siemens multix compact k型x线照像机。ct设备采用marconi ultraz型单层螺旋ct及ge lightspeed vct ct99型64层螺旋ct。ⅲ期煤工尘肺采用的x线诊断标准为：肺野内有大的结节影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm，单个大块阴影或多个大块阴影的面积总和超过右上肺肺叶面积［2］。其ct平扫及hrct表现是在肺内出现大块结节基础上，还可观察的以下征象：①肺门淋巴结增大，肺动脉增粗；②肺纹理减少扭曲或消失，并形成网状连接；③肺野内含气量增加，肺气肿出现；④胸膜肥厚粘连，厚度超过5mm；⑤肺小叶变形；⑥小叶间隔增厚，肺间质纤维化加重；⑦相邻肺野呈磨玻璃样改变⑧胸腔积液。
4.比较方法 在有x线表现的基础上，将含有ct表现中的1项，划为a类；含有2-3项，划为b类；含有4项或以上者，划为c类。然后分别与肺功能分级中的0、ⅰ级、ⅱ级、ⅲ级进行对比，寻找它们之间的相关性。所有影像学分类均由3位高年资医师进行评定。
5.所有数据应用spss11.0统计软件包进行统计分析，采用一致性检验及相关性分析，以p<0.05为差异有统计学意义。用kappa值作为评价判断一致性程度的指标，一般认为kappa值≥0.75，说明一致性极好，kappa值≤0.4，表明一致性差，kappa值在0.41～0.74为中、高度一致。
结 果
1.ct的影像表现 大结节影48例；肺门影增大增密35例；肺纹理减少或消失32例；肺气肿出现28例；胸膜肥厚粘连钙化30例；肺间质纤维化15例。
2.ct表现分类 a类8例；b类13例；c类27例。
3.肺功能分级 ⅰ级7例；ⅱ级20例；ⅲ级21例。
4.ct表现分类与肺功能分级的对照 发现a、b、c类中无0级患者；a类ⅰ级6例；b类ⅰ级1例；c类ⅰ级0例；a类ⅱ级2例；b类ⅱ级10例；c类ⅱ级8例；a类ⅲ级0例；b类ⅲ级2例；c类ⅲ级19例(表1)。
5.影像学表现与肺功能分级的相关性 经过研究分析发现，在ⅲ期煤工尘肺患者中绝大多数都属于影像学表现分类中的c类，暗示其ct改变特点多于4项。而这些患者又多处于肺功能分级中的ⅲ级，这就说明处于该期的患者，他们的呼吸系统受损严重，直接影响到他们的生活质量。r值＝0.722，p≤0.01进一步证实，影像学表现与肺功能分级具有明显的正相关性。
讨 论
煤工尘肺是指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起肺部尘肺的总称。根据采煤工作面工人的工种不同，可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，从而引起肺组织的弥漫性纤维化，并因主要接触煤尘，其中游离二氧化硅含量不足5%，所患尘肺具有典型的煤尘灶，据统计煤工尘肺占尘肺总病数的50% 左右［3］。但是根据尘肺的严重程度又可分为ⅰ、ⅱ、ⅲ期，其中又以第ⅲ期表现最为严重。
以往根据国家职业病定级定性诊断标准多是根据临床症状及x线影像表现进行分期，但是由于x线图像是一种重叠影像，所能观察到的细节是有限的，对一些肺组织的细节改变并不能观察的彻底，因此当患者临床表现上不是很严重时，对其肺组织损伤与肺功能的评价并不是很明确，由此就有可能延误了患者的预见性治疗。而通过ct检查，尤其是进行hrct检查，可以发现一些肺组织的细小改变，如肺门淋巴结增大，肺动脉增粗；肺纹理减少扭曲或消失，并形成网状连接；肺野内含气量增加，肺气肿出现；胸膜肥厚粘连，厚度超过5mm；肺小叶变形；小叶间隔增厚，肺间质纤维化加重；相邻肺野呈磨玻璃样改变；胸腔积液，这些征象并不是在一个患者身上均能出现，有的患者可能只包含其中的一项或几项，但是每一种征象都代表着不同的病理改变，而且通过本次研究发现患者的肺功能分级与ct征象的数目呈正相关。
而肺内各种征象的形成实际上都是有着相互联系的病理演变过程，首先随着工人煤尘吸入的增多，进入呼吸道内的矽尘颗粒到达肺泡，然后被吞噬细胞所吞噬，满含矽尘颗粒的吞噬细胞进入肺泡周围组织，沿淋巴系统移动，并因为化学作用在淋巴组织内发生增生性纤维改变，纤维母细胞增生、胶原纤维产生以及玻璃样变，最终形成矽结节，随着时间累及，矽结节逐渐增大并相互融合成大的直径超过2cm的大块结节，此时有效的呼吸性肺泡数量减少，相应的淋巴系统发生变态反应，淋巴结增大、淋巴管扩大，因此肺门旁淋巴结增大。由于矽结节的增大，肺小血管及细支气管受压变窄变形，导致影像上的肺纹理减少扭曲。当停留在肺间质结构微小淋巴组织内的吞噬细胞死亡后，就能释放出矽尘粒，使间质构架发生纤维增生，在hrct上就表现为小叶间隔增厚，肺小叶变形。肺间质纤维化的加剧就必然会影响肺血氧交换功能，由于正常肺泡数量的减少，势必就会导致正常的肺组织发生代偿性肺气肿，而且因为肺泡壁受到矽结节的破坏，使肺泡腔呈袢性扩张，加之细支气管变狭所导致的通气障碍，肺泡逐渐扩大形成气肿影像。
肺组织的一系列改变，必然会引起肺血管的病理性改变，小血管因为一系列的炎性改变变细，而肺动脉由于阻力增加，会逐渐增粗，肺动脉压力也随着加大，形成肺动脉高压，最终可造成心源性水肿，伴随胸腔积液出现。另外随着肺间质纤维化程度的加重，肺间质内的淋巴管阻塞造成淋巴阻滞和逆流形成，由于胸膜内也含有丰富的淋巴网，故也会发生胸膜的广泛纤维化和肥厚，其厚度随时间逐渐增厚，本次研究发现当ⅲ期煤工尘肺伴有胸膜改变时，其厚度多超过5mm,且多位于肺底部，膈面变得毛糙，并与邻近的肺间质形成瘢痕牵拉。
由于肺内及胸膜的病理变化，必然会造成肺功能的破坏，who在进行肺功能评价时，根据被测人的存气比（rv/tlc）、第1秒用力呼气容积实测值与预测值百分比（fev1%）、第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（fev1/fvc）等指标进行评定。并根据所测的结果进行分级，来具体评价现存肺功能的状况。但是对于ⅲ期煤工尘肺患者而言，并不是每一个人都有着相同的肺功能状况，也就是说，他们的肺组织破坏程度并不是一样的，他们的肺ct所包含的征象不尽相同。对于ⅲ期煤工尘肺患者来说，他们的肺功能除了受粉尘本身所具有使肺功能恶化的单独效应外［4］，小气道的狭窄或阻塞是中心环节，在ⅲ期煤工尘肺中，大量煤斑填塞和包埋压缩肺泡，可以进一步降低肺容量［5］；如果伴发有肺气肿，可因为肺泡间隔的损坏，使肺顺应性上升，肺的弹性回缩力下降，功能残气量和残气量增高，并随着肺泡间隔的破坏程度的加重而加重，葛虓俊［6］等人也利用多层螺旋ct对肺气肿患者的肺功能进行了试验性研究，发现肺气肿造成的肺功能下降是很明显的；当肺间质纤维化明显时，肺泡的弥散功能下降，二氧化碳的弥散量明显下降，肺功能的损坏程度也就可想而知了；如果再加上胸膜肥厚造成的肺泡牵拉，使本来就已经受损的肺功能更加恶化。一系列的变化，最终导致肺功能血管发生病理改变，形成肺动脉高压，最后发展成肺心病。其演变过程是逐渐进行的，但并不意味着在一个患者的肺部都有发生，也就是说，患者肺部ct的表现越多，患者的肺功能状况越差，往往一两种肺部ct改变，还不足以引起明显的肺功能变化，这也就是说患者的肺功能状况与ct征象的数目呈负相关，即肺ct征象越多，肺功能越差。在临床上，对于肺功能损害程度不同的患者，其治疗方法也不尽相同，而不同的肺ct表现则可以初步预测患者的肺功能状况。对于肺功能状况较好，肺ct征象较少的患者，可以适当的改变治疗方法，采取外科治疗如肺减容手术、肺大泡切除术、肺移植术等；而对于肺功能较差，且肺ct征象较多，甚至发展为肺心病的患者则需进行内科保守治疗，以限制病情发展和缓解症状为主要治疗目的。
通过本次的初步研究发现，ⅲ期煤工尘肺的ct表现与肺功能分级是具有明显的相关性，如果能够合理应用于临床，对于ⅲ期煤工尘肺患者的治疗很有帮助。
【参考文献】
1. nhbib/who workshop，global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[eb/ol][2006-10-21] .
2. 周康荣，主编．胸部颈面部ct．上海：复旦大学出版社，1996：114-121．
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