【摘要】 目的 探讨mri在直肠癌诊断及术前分期中的价值。 方法 选择27例经外科手术和病理证实的直肠癌病例，所有病人均于术前进行mri检查，mri序列包括常规t1wi、t2wi及快速梯度回波脂肪抑制（fspgr）。观察肿瘤大小和信号，周围浸润及淋巴结增大情况，将影像观察结果与外科手术和病理诊断结果进行比较。结果 t分期方面，mri诊断淋巴结转移的敏感度为36%，特异度为97.6%。 结论 应用mri进行直肠癌术前诊断及分期，准确率较高，对临床手术方式的选择具有很好的指导意义。
【关键词】 直肠癌 诊断 术前分期 磁共振成像
study of mri in diagnosis and preoperative staging of rectal cancer
zhai ming-chun, jin er-hu. department of radiology, beijing yanhua phoenix hospital, 102500, china
[abstract] objective to discuss the purpose of this study to analyze the accuracy of mri in the diagnosis and preoperative staging of the disease. methods 27 patients with rectal cancer proved surgically and histologically between january to december of 2007 were studied. each of them performed mri before surgical operation. mri study included t1wi, t2wi and fspgr pulse sequences, size and signal intensity of tumor itself, surrounding infiltration, and lymph nodes around the rectum were observed，and the imaging findings were compared with those from surgery and pathology. results in the preoperative t staging, the accuracy of mri was 96.2% rate. the specificity of regional lymph node invasion with mri was 97.6% rate. conclusion the accuracy of mri is high accuracy in patients with rectal cancer, it is helpful for clinical .
[key words] rectal cancer; diagnosis; preoperative staging; mri
目前，直肠癌术前分期常用的检查技术包括直肠镜、直肠超声、ct及mri。wwW.133229.cOmmri具有较高的软组织分辨力、多方位及无创性成像等特点，可为直肠癌病人术前分期提供更多的信息，从而得到越来越多外科医生的青睐。本研究通过对mri术前诊断与术后病理进行对照，了解mri在直肠癌术前诊断及术前分期的敏感度及特异度。
材料与方法
1.临床资料 选择2007年1～12月经外科手术和病理检查证实的27例直肠癌病人。其中，男性 19例，女性 8例，年龄51～78岁，平均67岁。临床表现包括血便、便秘、腹痛、腹部不适，其中3例明显消瘦。所有病人均于术前行mri检查，并于检查后1～2周内手术切除病变。
2.mri检查技术 采用signa hd 3.0 t全身扫描设备，8通道相控阵表面线圈成像。平扫常规做横断面t1wi及t2wi，层厚7mm，层间隔0.7mm，矢状面及冠状面做t1wi扫描。静脉注射钆对比剂（剂量0.1mmol/kg体质量,流率2ml/s）后，采用快速梯度回波脂肪抑制（fspgr）序列于30、70、240s进行横断面三期增强扫描，层厚3.2mm，层间隔1.6mm。部分病例行矢状面及冠状面t1w扫描，扫描范围覆盖整个盆腔。
3.影像分析 由两位影像专家共同分析mri影像，分别观察直肠肿瘤、肿瘤周围组织结构、盆腔淋巴结情况。mri根据直肠壁各层受侵情况评价直肠肿瘤侵犯程度，采用tnm分类法[1]：t1肿瘤侵犯黏膜下组织；t2肿瘤侵犯固有肌层；t3肿瘤穿透固有肌层与浆膜下层，或者进入结直肠周围组织；t4肿瘤侵犯邻近器官或累及腹膜。
结 果
1.本组27例，术前检查mri均诊断直肠癌。术后病理诊断：类癌1例，中分化腺癌7例，高分化腺癌13例，黏液腺癌3例，直结肠黏膜内高级别瘤变-绒毛管状腺瘤、灶性上皮高度异型增生、癌变各1例。病理t分期[1]：t1期1例，t3期26例；mri术前t分期：t1期1例，t2期1例，t3期25例,mri术前t分期的准确度为96.2%（26/27例）；
2.淋巴结转移 本组病例手术发现直肠周围淋巴结共107个，其中病理诊断转移淋巴结25个。mri术前检查发现11个增大淋巴结，并诊断为淋巴结转移，其中，9个为转移淋巴结，与病理相符；2个为反应性增大，mri诊断淋巴结转移的敏感度为36%（9/25个），特异度为97.6%。
讨 论
在我国直肠癌的发病率逐年上升，其死亡率居恶性肿瘤的第5位。在发达国家其死亡率居常见恶性肿瘤的第三位。直肠癌一经确诊，常为中晚期，5a生存率仅40%～50%。在进行直肠癌根治术时要对腹部及盆腔淋巴结进行清扫，广泛的淋巴结清除会引起功能性的损伤，例如性功能障碍，导致生活质量下降。近些年，随着生活水平的提高，人们对生活质量越来越重视，因此，术前了解肿瘤侵犯的深度及局部淋巴结转移情况，进行准确的术前分期，进而有针对性地制定个性化的治疗方案及选择合适的术式就显得非常重要。
1.应用mri对直肠癌病人进行术前诊断与分期，同其他检查方法相比具有明显的优势。为了保证影像质量，mri检查前常规要求病人提前做好肠道准备，甚至清洁灌肠，并于检查前5min肌注20～40mg解痉剂，防止小肠蠕动，避免造成假象，同时使乙状结肠及直肠扩张。我们通常采用清洁灌肠，但对于中晚期病人，由于梗阻严重，病人非常痛苦而不能进行灌肠，通常我们劝患者选择其它检查，因此本组中尚没有这类病人。有报道这种病人不需要进行肠道处理便可进行mri检查，并不影响检查结果的判断，可根据肿瘤与肠内容物的不同信号进行准确诊断[2]，有待进一步研究。
2.mri的软组织分辨力较高 在以往诸多研究中，使用体部线圈，其空间分辨力较低。应用直肠内线圈后，分期准确率有所提高，可更清晰地显示直肠壁各层。然而，直肠内线圈扫描野小，直肠周围结构不能显示。近几年，随着mr扫描设备强大梯度系统的出现，尤其是相控阵线圈系统的问世，为临床提供了高空间分辨力和大扫描野影像，可以清晰显示直肠壁各层结构。肌层是肠壁的主要结构，在分期中起着关键性的作用。在mri上，肌层表现为清晰的低信号环，该环不完整或中断代表肌层受侵，以此来区分t1期与t2期；肌层被穿透，直肠外壁不光滑、毛糙，轮廓不规则，或直肠周围脂肪信号不均，代表浆膜层受侵，肿瘤发展至t3期[3～5]。
3.淋巴结转移评价 mri判断淋巴结的性质一般以其大小为标准。1.0cm以下的淋巴结假阳性率较高，因此，我们通常采用10mm作为诊断标准。一般情况下，直肠周围淋巴结直径＞10mm，边缘不光整，提示为转移淋巴结[5]。mri因软组织分辨率较高，能够清晰显示直肠周围情况，因此对转移淋巴结的显示率较高。本组病例，mri术前检查判断转移性淋巴结的敏感性36%,mri判断转移淋巴结的特异性较高，尤其是1.0cm以上的淋巴结，本组病例mri判断转移淋巴结的特异性为97.6%，与文献报导相符。一种新的用于mri诊断转移淋巴结，提高淋巴结检出敏感度的方法是，应用顺磁性氧化铁粒（uspio）作为对比剂进行淋巴造影。其机理是在静脉注射uspio后24小时，这些颗粒被巨噬细胞吞噬，由于磁化效应，造成mri信号减低，在t2wi上淋巴结呈现与普通t2wi相反的信号变化[6]。有研究者将这种新方法用于诊断直肠癌淋巴结转移，并获得初步结果[7]。
4.关于远处转移相关文献较少，分析原因，主要因为目前用于发现远处转移的检查手段较多，准确性也较高，诊断较容易，但这些检查大多是有辐射的，相比这些检查，mri不但可以准确判断直肠肿瘤是否发生远处转移（本组27例中有2例发生了肝转移，均于术前得到明确诊断），而且没有x射线的辐射，这点对于那些采用姑息治疗，需要多次复查或术后随访患者非常重要，得到越来越多人的重视及青睐，应用前景较好。
总之，mri用于直肠癌的术前诊断及分期，准确性较高，可清晰显示病灶及周围结构情况，为外科医生选择合适的手术方案提供依据。
【参考文献】
1. 毛伟征，苏东明，李雪萍，等. ajcc 癌症分期手册[m]. 第六版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005:113-116.
2. 高明勇，张永芬，卢瑞梁，等。 无肠道准备直肠癌的mri诊断和术前分期的价值[j].影像诊断与介入放射学,2004,13(2):177-181.
3. 顾晋. 直肠肛门部恶性肿瘤[m]. 第一版.北京：北京大学医学出版社，2007:82-85.
4. klessen c, rogalla p, taupitz m. local staging of rectal cancer: the current role of mri[j]. eur radiol,2007,17(2):379-389.
5. kim nk, kim mj, park jk, et al. preoperative staging of rectal cancer with mri: accuracy and clinical usefulness[j]. ann surg oncol. 2000,7(10):732-737.
6. taupitz m,richardscj, bourne mw， et al. morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution mr imaging with histopathologic comparison[j]. radiology ,2003,227(2):371-377.
7. koh dm,brown g, temple l et al rectal cancer:mesorectal lymph nodes at mri imaging with uspio versus histopathlogic findings-initial observations[j]. radiology, 2004,231(1):91-99.
