【摘要】 目的 探讨门静脉海绵样变(ctpv)的mri表现及其诊断价值。 方法 收集16例经手术病理证实的ctpv患者，均做了mri平扫、动态增强扫描，5例做了门静脉动态对比增强(dce-mra)检查。分析其mri影像表现。 结果 16例ctpv，mri上均明确了病因。ctpv mri平扫表现门静脉主干、分支及属支闭塞，门静脉周围可见丰富的侧枝血管。动态增强动脉期7例见肝脏异常灌注，门静脉期肝门区周围异常丰富侧枝血管。dce-mra直观显示上述异常改变。6例伴胆管不规则狭窄。 结论 ctpv具有特征性的mri表现，mri对ctpv诊断及明确病因具有重要价值。
【关键词】 门静脉;海绵样变;磁共振成像;磁共振血管造影
high field mri diagnosis of cavernous transformation of portal vein
ding qing-guo, jia chuan-hai,lu yong-ming，et al. the imaging center of the 2nd people’s hospital, changshu jiangsu province 215500,china
[abstract] objective to investigate mri manifestions of cavernous transformation of portal vein(ctpv),and to evaluate the mri value in diagnosing ctpv. methods 16 patients with ctpv proved by surgico- pathology underwent mr plain scan,dynamic contrast enhancement and 5 patients were performed with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance angiography(dce-mra).the mri features of ctpv were reviewed retrospectively. results the etiology of 16 cases with ctpv was showed in mri.the obstruction of portal vein and its branches and abundant collateral branch veins around it was exhibited in mr plain scan. abnormal perfusion of liver parenchyma in 7 cases could be seen in arterial phase during mr dynamic enhancement. the abnormal collateral branch veins were enhanced during the portal phase.the above-mentioned alterations were displayed more obvious on dce-mra.the biliary duct was irregular stenosis in 6 cases. conclusion ctpv has characteristic mri manifestions. mri can play an important role in diagnosing ctpv and definiting etiolog of ctpv.
[key words] portal vein;cavernous transformation;magnetic resonance imaging;mr angiography
门静脉海绵样变(cavernous transformation of portal vein,ctpv)是指门静脉主干和/或分支因不同病因导致完全或部分阻塞后，在其周围形成大量迂曲扩张的小静脉形成类似“海绵状”丰富的侧枝循环。WWw.133229.CoM随着高场磁共振技术的日趋普及和发展，在ctpv中的应用受到重视[1-4,7]。笔者收集经临床手术病理证实的16例ctpv，分析其mri表现，旨在探讨mri在ctpv中的诊断价值。
材料与方法
16例ctpv，男11例，女5例，年龄33～72岁，平均52.岁，形成ctpv的病因包括肝硬化6例，肝细胞癌、胆管细胞癌、肝脏转移瘤、胰腺炎、肝移植各2例。所有病例均经临床手术病理证实。
mri检查采用ge signa infinity excite ⅱ 1.5t echospeed超导磁共振成像设备，使用8通道体线圈。均作了横断位呼吸触发快速自旋回波(fse)t2wi压脂序列扫描，参数：tr/te=8571ms/87.5ms,层厚7～8mm，间隔1mm，激励次数4。二维快速扰相梯度回波序列成像(2d fspgr),参数：tr/te=190～215ms/2.5ms,层厚与间隔同t2wi，翻转角80°，激励次数0.5～0.75，矩阵320×160，所有病例均作了动态增强扫描，使用磁共振专用高压注射器，对比剂为gd-dtpa，剂量10～15ml，速率2.5ml/s，动脉期延迟时间20～25s，门脉期65～75s，延迟期4min以后扫描。动态增强扫描主要以横断位为主，延迟期前加扫冠状位。5例做了门静脉动态对比增强mra(dce-mra)检查，采用3d-fspgr序列，矩阵320×160，激励次数1，翻转角20，层厚3.0mm，间隔0，冠状位对比剂实时监控扫描，对比剂为gd-dtpa，剂量30ml。16例均做了磁共振胰胆管成像(mrcp)检查，采用厚层法单次激发快速自旋回波序列(ssfse)，扫描参数：tr/te=6000/1197.2ms,矩阵256×224，激励1次，采集时间每层2s。屏气抑脂斜冠状位扫描，层厚50mm,每间隔10°作扇形扫描，共扫12层。
结 果
16例ctpv mri t2wi、fspgr t1wi动态增强及dce-mra表现 16例有门静脉主干栓子，其中5例伴门静脉左右分支栓子，3例伴脾静脉栓子，2例伴肠系膜上静脉栓子，1例伴下腔静脉栓子。mri t2wi表现，腔内栓子形成的门静脉主干、左右分支、脾静脉、肠系膜上静脉正常血管流空征象消失，肝门区、门静脉周围见丰富流空细小迂曲的血管(图1)，其中2例呈类似软组织团块征象。mri fspgr t1wi动态增强扫描，动脉期，7例肝脏边缘呈高灌注(图2)，肝门区呈低灌注，门静脉期，栓子形成的门静脉主干、左右分支及属支、下腔静脉腔内栓子形成的区域呈对比剂充盈缺损征象，肝门区、门静脉周围丰富细小迂曲的血管(图3-4)。5例做dce-mra检查病例，直观显示有栓子形成的门静脉主干、左右分支、属支狭窄、闭塞，肝门区、门静脉周围见丰富细小迂曲扩张的小血管(图5)。mrcp上6例见肝门区胆管不规则狭窄，近段胆管扩张(图6)。6例肝硬化，肝脏均表现为肝裂增宽、肝叶比例失调，其中，脾脏肿大4例，脾脏切除2例，均伴有侧枝循环扩张开放，2例合并腹腔积液。6例肝脏恶性肿瘤中，2例肝细胞癌、2例胆管细胞癌、2例转移瘤，肝脏实质内均见肿瘤的典型影像学表现，4例肝门区见有肿大淋巴结阴影。2例胰腺炎，均见有胰腺肿胀，周围渗液，肾前筋膜增厚。2例肝移植，1例为肝硬化晚期后做肝移植，1例为肝细胞癌后做肝移植。
图1 男/47岁，肝硬化失代偿病例。横断位fse序列压脂t2wi示肝门区、门静脉周围丰富流空迂曲的小静脉 图2 男/51岁，肝移植术后病例。横断位fspgr 压脂t1wi动态增强扫描动脉期示肝脏右叶前上段边缘异常灌注 图3 男/56岁，肝细胞癌病例。门静脉dce-mra直观显示门静脉主干狭窄(黑箭)，肝门区见丰富侧枝血管(白箭) 图4、5 与图1同一病例。横断位fspgr 压脂t1wi动态增强扫描门静脉期示门静脉主干及左右分支可见血栓(黑箭)，肝门区见丰富侧枝血管 图6 与图2同一病例。ssfse序列mrcp示胆总管上段、肝总管受压狭窄，肝内胆管扩张(黑箭)
讨 论
ctpv是指不同病因所致门静脉主干和/或其分支完全或部分闭塞后，在其周围形成大量的微小静脉，构成侧枝静脉或旁路，这些异常侧枝血管在大体标本上呈海绵状血管瘤样改变，故称为“门静脉海绵样变”，是机体为保证肝脏血流量和肝功能正常的一种代偿性病变，是门静脉阻塞后病理改变的最终结果[1-7]。本组资料中，引起门静脉阻塞的原因有：肝脏原发或继发肿瘤所致的癌栓6例，肝硬化、肝移植及胰腺炎所致的血栓6例，高场mri t2wi、平扫t1wi以及动态增强t1wi上均清晰显示了6例肝脏肿瘤(肝细胞癌、胆管细胞癌、转移瘤各2例)、6例肝硬化、2例胰腺炎的典型影像学表现。
根据ctpv的概念，笔者将门静脉主干和/或其分支的完全或部分闭塞称为ctpv的直接征象，而将其周围形成的大量侧枝静脉或旁路称为间接征象，本组16例ctpv，高场mri在各个序列上均清晰显示了上述表现的直接征象和间接征象。t2wi上表现为正常扩张流空的门静脉主干、左右分支和属支腔内见软组织信号阴影，而在肝门区及门静脉周围见丰富流空的微小静脉，构成侧枝循环，严重者形成类似软组织团块征象，本组2例有此表现。t1wi动态增强扫描，动脉期表现为肝脏实质边缘的异常灌注，本组7例见肝脏实质边缘局部区域呈高灌注，门静脉期肝实质转为均匀强化，这是由于门静脉栓塞后，位于肝门区的肝组织可通过门静脉海绵样变结构供血，而肝脏边缘区域通过门静脉海绵样结构供血较少，肝动脉供血增加，导致动脉期肝脏边缘区域局部强化[1,3,5]。本组其它病例动脉期肝实质未出现异常灌注征象，这可能一方面与门静脉和/或分支、属支栓塞范围、狭窄程度有关，当栓塞范围较局限、狭窄程度较小，周围侧枝静脉可越过阻塞处与肝内静脉分支相通，这样仍可保证肝脏的正常血供，另一方面与肝脏肿瘤本身血供特点有关[1-5]。门静脉dce-mra显示ctpv直接征象和间接征象较为直观，原始图像采集后可做三维后处理，本组5例做门静脉dce-mra检查的病例，均清晰、直观显示ctpv门静脉主干、分支、属支狭窄、闭塞表现以及门静脉周围丰富的侧枝静脉血管，伴门脉高压者，可同时显示扩张扭曲的食管、胃底静脉、脾静脉、腹壁浅静脉等异常侧枝血管[1-3,6-7]。需要指出的是，笔者在检查过程中，门静脉dce-mra是采用了对比剂实时监控扫描技术，采集腹主动脉对比剂充盈峰值和门静脉充盈峰值两个时相，然后做常规t1wi门静脉增强扫描。这样就牺牲了常规t1wi动脉期扫描的图像采集，故笔者设想，由于ctpv患者的门静脉期相对较长，在做门静脉dce-mra检查前，首先完成常规t1wi动脉期扫描，今后有待积累病例进一步探索。ctpv患者mri除了显示上述门脉及侧枝血管异常外，还可显示继发性胆系改变征象，本组6例mrcp直观显示肝门区胆管不规则狭窄，腔内未见异常结石或其它阴影。这是因肝门区扩张的侧枝静脉压迫了胆管所致[4]。
综上所述，高场mri因具有多方位、多参数成像、组织分辨率高、动态增强扫描等优势，对明确ctpv病因、显示ctpv直接、间接征象及继发的胆系改变等具有重要价值。可作为首选的检查方法。
【参考文献】
1. 刘于宝，胡道予，夏黎明，等.门静脉海绵样变性的mri诊断.临床放射学杂志，2004，23(4)：305-308
2. 张应和，李春芳，徐刚，等.对比增强mra对门静脉海绵样变性的诊断.放射学杂志，2006，21(4)：370-372
3. 杨蕊梦，许乙凯，赖胜圣. 门静脉海绵样变的ct、mri诊断.医学影像学杂志，2007，17(9)：985-987
4. 刘于宝，胡道予，夏黎明，等.门静脉海绵样变性门脉胆支及胆系改变的mri研究.中华肝胆外科杂志，2005，11(2)：90-93
5. 漆锐，周翔平，宋彬，等.原发性肝癌门静脉海绵样变的螺旋ct表现.临床放射学杂志，2001，20(4)：292-294
