【摘要】 目的 探讨低张结肠充气16层螺旋ct扫描方法对结肠癌术前诊断及分期的价值。 方法 将47例临床术前病理证实的结肠癌患者采用低张充气灌肠后用16层螺旋ct进行容积扫描，对原始容积数据进行拆薄重建，卷集核采用b10s very smooth，层厚2mm，层间距1-1.5mm，进行层厚5mm，层间距5mm的横断、冠状、矢状面的重建。以手术病理为标准，统计16层螺旋ct对结肠癌检出的敏感性和准确性，进行16层螺旋ct影像t分期和手术病理t分期对照分析。 结果 47例患者顺利完成低张结肠充气16层螺旋ct平扫和增强扫描，检查出所有结肠肿瘤病变，敏感性是100%，准确性100%。16层螺旋ct对47例结肠癌的分期分别是：t1期5例，占10.64%（5/47）；t2期10例,占21.28%（10/47）；t3期14例，占29.79%（14/47）；t4期18例，占38.30 %（18/47）。与手术病理t分期对比的结果分别是：t1期、t2期达100%；t3期92.86%；t4期94.74%。 结论 低张结肠充气16层螺旋ct检查是结肠癌术前检查的好方法之一，它能对结肠癌提供更准确的诊断及术前分期的信息，是结肠癌术前诊断和判断肿瘤的侵犯程度非常实用的检查方法之一,可以作为结肠癌术前的常规检查。
【关键词】 结肠; 低张充气; 癌；多层螺旋ct；影像; 诊断; 价值
preoperative diagnostic and staging value of 16-slice spiral ct hypotonic pneumocolon for colorectal carcinoma
gao de-pei, tan jin, feng jun, et al. department of radiology, the third affiliated hospital of kun ming medical college; cancer hospital in yun nan province, kun ming 650118, china
[abstract] objective to evaluate preoperative diagnostic and staging value of 16-slice spiral ct hypotonic pneumocolon for colorectal carcinoma. methods 47 patients with histologically proven colorectal carcinomas in clinical underwent spiral ct volume scan after hypotonic pneumocolon; the raw data were reconstructed for thickness 5mm, space of 5mm, including transverse, coronal, sagittal reconstruction, b10s very smooth kernel was used, thickness 2mm, space1-1.5mm. taking the surgery pathological result as the standard, to statistical analysis the accuracy and sensitivity,of which sct scanning checked out colorectal tumor-like lesion. the preoperative imageology t staging results by spiral ct were compared with the post-operative pathological t staging. results 47 patients successfully accomplished 16-slice spiral ct plain scanning and enhancement scanning hypotonic pneumocolon. all of colorectal tumor-like lesion were checked out by sct scanning, the accuracy rate was 100%, the sensitivity was 100%.the 16-slice spiral ct staging of 47 patients were t1 stage 5 cases, 10.64% (5/47); t2 stage 10, 21.28% (10/47); t3 stage 14 cases, 29.79% (14/47); t4 stage 18 cases, 38.30% (18/47).the accuracy rate of imageology staging contrasted to pathology t staging were t1,t2 stage 100%, t3 stage 92.86%, t4stage 94.74%. conclusion the 16-slice spiral ct hypotonic pneumocolon is one of the best method in colorectal carcinoma preoperative examination and can provide more accurate diagnosis and preoperative staging. it is one of very practical methods in the preoperative diagnosis of colorectal carcinoma and judging the degreement of tumor infiltrating, and it can be used as a preoperative routine examination for colorectal carcinoma.
[key words] colorectal; hypotonic;pneumocolon; carcinoma; msct; imaging; diagnostic; value
结肠癌ct影像诊断随着ct技术发展有更新的认识，尤其是16层螺旋ct的应用，使结肠肿瘤性病变的清楚显示提供了可能性。wWW.133229.CoM使用低张结肠充气后进行16层螺旋ct扫描检查可以更加清楚地显示结肠肿瘤性病变和肿瘤病变的侵犯程度。笔者对47例术前结肠镜确诊为结肠癌的患者采用低张结肠充气16层螺旋ct扫描检查，对肿瘤病变进行影像学分析，并与手术和病理结果进行对照分析，旨在进一步探讨低张结肠充气16层螺旋ct扫描方法对结肠癌术前诊断及分期的价值。
资料与方法
1.临床资料 将47例临床术前病理证实的结肠癌患者采用低张充气灌肠后用16层螺旋ct进行容积扫描，其中男性31例，女性16例，年龄30～82岁，平均岁数58岁。全部病例均为腺癌，只存在有病理的分化程度不同。
2.检查方法 肠道准备：检查前一周内未做过钡餐和或钡灌肠检查，检查前两天少渣饮食，前一天半流质饮食，检查前晚8点开始用1000毫升开水冲泡20克番泻叶在两小时内分多次饮完。扫描前15分钟肌注盐酸山莨宕碱（654-2) 20毫克，注意前列腺肥大、青光眼等禁忌症。右侧卧位于ct检查床上经肛门打气1000—1500毫升，嘱患者勿将气体放出，采取仰卧位或俯卧位。
使用仪器：ct扫描机用德国siemens somatom sensation16；高压注射器用美国medrad vistron ct。
扫描技术：扫描范围由肝脏顶部到盆底肛门水平连续容积扫描，管电压120kv，管电流160ma，准直器宽1.5mm，进床速度24mm/s，卷集核采用b31 f medium smoosh+，先平扫，后增强，增强时静脉高压注射300mgi/ml碘海醇1.5ml/kg，注射速率2.5～3.5ml/s，延迟时间32-40s。后处理：对原始容积数据进行拆薄重建，卷集核采用b10s very smooth，层厚2mm，层间距1mm～1.5mm，进行层厚5mm，层间距5mm的横断、冠状、矢状面的重建。
3.图象分析方法 术前由两位资深放射科医师阅片，观察内容包括：（1）肿瘤所在肠段，分升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠四段；（2）肿瘤所在肠壁的最大厚度，分为10mm以内、11mm～20mm、21mm～30mm、31mm以上四层次。（3）肿瘤累及肠管管径的范围，分为：肠管管径的三分之一以内；肠管管径的三分之一以上二分之一以内；肠管管径的二分之一以上未达全部管径；肠管管径的全部。（4）肿瘤累及肠管的长度范围，分为：1cm以内；1cm～3cm；3cm～5cm；5cm以上。（5）平扫和增强情况,平扫密度分为低密度（密度低于肌肉密度）；等密度（密度等于肌肉密度）；高密度（密度高于肌肉密度）；增强的表现分为：无强化（强化ct值＜40hu）、中等度强化（80hu＞强化ct值＞41hu）、明显强化（强化ct值＞81hu）；（6）侵犯层次，由于肠壁较薄，无法按照组织学准确分层，只能大致分为：侵犯粘膜层及粘膜下层；粘膜层下层到浆膜层；突破浆膜层三类。（7）管周筋膜情况分累及和无累及两类，累及表现为管周出现条索影、结节影或周围脂肪间隙模糊；（8）管周淋巴结有无肿大，管周淋巴结肿大判断的标准采用周纯武[1]等人制定的标准，即：以单个淋巴结短径≥8mm或直径＜8mm的成簇淋巴结（≥3个）。
4.ct分期标准 结肠癌术前ct影像分期参照国际抗癌联盟(union international contre le cancer,uicc)制订的病理分期标准，复习相关文献并结合经验，制订大肠癌的ct影像分期标准。螺旋ct对结肠癌的分期标准，即：t0期：无异常发现；t1期：肿瘤位于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤在腔内有多大；t2期：肿瘤侵犯肌层达浆膜层，但未突破浆膜层，表现为浆膜面光滑清楚；t3期：肿瘤突破浆膜累及管周脂肪和筋膜，表现为肿瘤处肠壁周围脂肪模糊，见索条影，结节影或弥漫性密度增高影，或肿瘤与邻近脏器间的脂肪间隙消失；t4期：无论肿瘤累及肠壁哪一层，出现转移，表现为肝、肺、腹膜、腹膜后淋巴结转移等。
5.资料分析 以手术病理为标准，统计16层螺旋ct对结肠癌检出的敏感性和准确性，进行16层螺旋ct影像t分期和手术病理t分期对照分析。
结 果
47例患者顺利完成低张结肠充气16层螺旋ct平扫和增强扫描，肠道准备满意，充气1000—1500ml，都能保留到整个扫描结束，没有出现污染检查床的现象，患者除了稍有腹涨的症状外无其他不适。16层螺旋ct检查出所有结肠肿瘤病变，敏感性是100%，准确性100%。其中升结肠16例；横结肠4例；降结肠8例；乙状结肠19例。肿瘤的最大厚度，分为10mm以内12例；11mm～30mm25例；31mm以上10例。肿瘤累及肠管管径的范围，在肠管管径的三分之一以内的6例；肠管管径的三分之一以上二分之一以内7例；肠管管径的二分之一以上未达全部管径10例；肠管管径的全部24例。肿瘤累及肠管的长度范围：1cm以内4例；1cm～3cm有8例；3cm～5cm有14例；5cm以上有21例。47例平扫和增强均表现为等密度和中等度强化。侵犯层次，侵犯粘膜层及粘膜下层8例；粘膜层下层到浆膜层13例；突破浆膜层26例。22例管周脂肪及筋膜累及。管周、腹腔及腹膜后淋巴结肿大共有15例；远处转移共有13例。
16层螺旋ct对47例结肠癌的分期分别是：t1期5例，占10.64%（5/47）（图1、2、3、4）；t2期10例,占21.28%（10/47）（图5、6、7）；t3期14例，占29.79%（14/47）（图8、9）；t4期18例，占38.30%（18/47）（图10、11、12）。手术病理t分期结果分别是：t1期5例，占10.64%（5/47）；t2期10例，占21.28%（10/47）；t3期13例，占27.66%(13/47)；t4期19例，占40.43%（19/47）。ct分期与手术病理分期对照见表1。
讨 论
结肠癌是较为常见的消化道恶性肿瘤，结肠镜和低张气钡双重造影是结肠疾病诊断的主要方法，但是它们对术前准确判断肿瘤的侵犯程度几乎可以说是无能的，它只能观察的肠腔内的情况，无法了解肠腔外和周围的情况，更无法了解梗阻肠管近端的情况。无法判断肿瘤分期。应用ct检查，不仅能发现结肠的肿瘤性病变，而且能术前判断肿瘤的侵犯程度，可以作出结肠肿瘤的术前分期。
以往对结肠疾病的ct检查常不作特殊的肠道检查前准备，只需要患者检查前憋住小便就行，这样的检查对结肠疾病的检出和判断肿瘤的侵犯程度是有限度的，特别是普通ct和单层螺旋ct，如果不做检查前的特殊准备，那对结肠疾病的诊断更是困难[2,3]。
多层螺旋ct的应用，尤其是16层螺旋ct的应用，对结肠疾病的诊断达到了前所未有的地步，因为16层螺旋ct采用的是容积扫描，它获得的是某一组织的容积数据，根据所获得的容积数据可以进行多种对临床诊断有帮助的影像重建，得到较佳的图像，对提高ct影像诊断结肠疾病有非常重要的意义。
虽然多层螺旋ct在图像质量上有了很大的提高，但是在结肠疾病的诊断过程中检查前准备工作是非常重要的，只有检查前做好了肠道准备工作，才能在最大程度上保证对结肠疾病诊断的准确性。张帅[4]等采用脂肪对比剂灌肠将ct对结结肠癌的术前总的分期准确率提高到65%；hundt及管生应用水灌肠双层螺旋ct双期(动脉期和门静脉期)扫描将大肠癌的诊断及分期准确性提高到81%[5]左右。刘玉金等[6]采用低张水灌肠msct将大肠癌的ct诊断及分期准确率提高到了94%左右。但使用低张结肠注气后16层螺旋ct扫描检查的方法相对要少一些，这是因为以往的普通ct和低层数的ct采用这种方法扫描所得图像气体和呼吸造成的伪影较多。laghi等[7]应用结肠充气msct扫描,将大肠癌的分期准确性提高到96.9%.
作者采用低张结肠注气后16层螺旋ct扫描检查的方法对47例结肠癌患者进行检查所得到的图像没有伪影，气体和呼吸运动对图像质量的影响不存在。并且采用气体作为对比剂灌注肠道是一种低成本无污染的最佳方法，不需要准备特殊的对比剂，灌注肠道后患者不容易出现对比剂外流的现象，即便患者出现憋不住有外流，也不会出现对比剂外流污染检查床和患者衣物的现象，患者乐意接受。
47例结肠癌患者采用低张气体灌注结肠后16层螺旋ct扫描后的影像检查结果表明，这种检查方法对结肠癌的肿瘤病变可以清楚显示，消除了肠内容物对肿瘤的遮蔽，不存在肠内容物与肿瘤间的鉴别；肠管充分扩张，肿瘤形态、大小显示清楚，并采用多层螺旋ct的多种重建方法，能够对结肠进行多方面的观察，可以明显提高肿瘤的发现率，使诊断符合率明显提高，这和陈芩[8]等的观点是一致的。本组资料对肿瘤的发现率达到了100%，同时，肠管的充气后组织间对比的增加，使肠管和周围组织清楚分辨，更重要的是可以清楚判断肿瘤对周围组织的侵犯程度和管周淋巴结增大的情况，使术前分期准确率提高，本文统计显示采用低张结肠充气16层螺旋ct扫的结肠癌术前分期的结果和术后病理分期结果符合率达到了：t1、t2期是100%，符合率这样高的原因可能是：⑴ 肠道准备较好；⑵本组病例数不够大，不能全面正确反映结果；⑶本组病例均是行ct检查前有结肠镜检查的结果。而t3、t4期与术后病理分期的符合率分别是92.86%和94.74%，这可能是由于淋巴结转移和远处转移判断遗漏的结果。但是总体判断符合率达到了96.9%，这样的分期判断结果是令人鼓舞的。这和刘玉金[9]学者采用低张水灌肠多层螺旋ct对大肠癌的诊断价值的统计数据、高德培[10]等学者采用低张直肠注气16层螺旋ct扫描对直肠癌分期的统计数据以及康江河[11]等学者的大肠癌的螺旋ct诊断与分期的统计数据相近。同时采用低张结肠充气具有简单、方便，患者容易接受，无污染现象、图像质量良好等优点，所以作者认为低张结肠充气16层螺旋ct检查是结肠癌术前检查的较好方法之一。
总之，低张结肠充气16层螺旋ct检查是结肠癌术前检查的好方法之一，它能对结肠癌提供更准确的诊断及术前分期的信息，是结肠癌术前诊断和判断肿瘤的侵犯程度非常实用的检查方法之一。可以作为结肠癌术前的常规检查。
【参考文献】
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