【摘要】 目的 探讨直肠间质瘤在16层螺旋ct影像上的表现和诊断。 方法 回顾性分析17例经手术病理证实的直肠间质瘤的16层螺旋ct表现。使用siemens sensation 16层螺旋ct检查，17例均行平扫和增强。结果 （1）盆腔内直肠壁或直肠周围软组织肿块，大小不等，肿块与直肠壁关系密切；（2）直肠不同程度的受压、变窄，肿块主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫；（3）径线在5cm以下肿瘤平扫时密度稍低，但均匀，增强时表现为中等度均匀强化，无坏死;径线在5cm以上10例肿块密度平扫时呈稍低密度且不均匀，ct值25-35hu，增强时较大的肿瘤边缘带中等度结节样强化，ct值50-60hu，肿块中心部分无强化，呈坏死样改变。 结论 直肠间质瘤在16层螺旋ct影像上有一定影像特征，可帮助术前定位、定性和分级。
【关键词】 直肠; 间质瘤; 螺旋ct
diagnosis of rectal interstitialoma by 16-slices spiral ct
gao de-pei,wang guan-shun,li yun-feng,et al.department of radiology,the 3rd affiliated hospital of kunming medical university,kunming yunnan 650118, china
[abstract] objective to investigate 16-slices spiral ct manifestations and diagnosis in rectal interstitialom. methods 16-slices spiral ct finding of 17 cases with rectal interstitialoma by surgically and pathologically confirmed were analyzed retrospectively. all cases performed noncontrast and contrast-enhanced ct images with siemens sensation 16-slices spiral ct. results ct showed a intrapelvic mass of rectal wall or surrounding soft tissue with inequality of size, relation closeness with intestinal wall; rectall wall different degree compression and narrowing,and extruding surrounding tissue.below 5cm tumor density were slightly reduced,but symmetrical. exceed 5cm tumor moderately enhanced, but asymmetrical. ct value of major mass were 25-35hu, with boundary zone nodule enhancement, contrast-enhanced ct value 50-60hu, and centricity necrosis. conclusion rectum interstitialoma has some features in 16-slices spiral ct imaging, which is helpful for preoperative localization, qualitation and classification.
[key words] rectum; interstitialoma; spiral ct
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，gist）是胃肠道少见的肿瘤，占胃肠道全部肿瘤的0.1%～3.0%，而gist主要发生在胃和小肠，直肠间质瘤发生率相对胃和小肠间质瘤低，所以对直肠间质瘤的影像学研究和报道的文献少。WWw.133229.COm作者通过搜集我院2004年8月～2008年5月经手术病理证实的17例直肠间质瘤患者的临床病理和16层螺旋ct影像资料，给合相关文献进行综合分析。旨在探讨和认识直肠间质瘤的16层螺旋ct的影像表现和诊断。
材料与方法
1.一般资料 本组17例病例均行16层螺旋ct扫描和手术病理检查。男性5例，女性12例，年龄34～80岁，平均52岁。临床表现主要为反复下腹疼痛、大便带血、盆腔包块。
2.检查方法
2.1肠道准备：检查前一周内未做过钡餐和或钡灌肠检查，检查前两天少渣饮食，前一天半流质饮食，检查前晚8点开始用1000毫升开水冲泡20克番泻叶在两小时内分多次饮完。扫描前15分钟肌注盐酸山莨宕碱(654-2)20毫克，注意前列腺肥大、青光眼等禁忌症。右侧卧位于ct检查床经肛门打气1000-1500毫升，嘱患者勿将气体放出。
2.2使用仪器：ct扫描机用德国siemens somatom sensation16；高压注射器用美国medrad vistron ct。
2.3扫描技术：让患者俯卧位，扫描范围由肝脏顶部到盆底会阴水平连续容积扫描，管电压120kv，管电流160ma，层厚8mm，准直器宽1.5mm，进床速度24mm/s，卷集核采用b31 f medium smoosh+，先平扫，后增强，增强时静脉高压注射300mgi/ml碘海醇1.5ml/kg，注射速率2.5-3.5ml/s，延迟时间32-40s。
2.4后处理：对原始容积数据进行拆薄重建，卷集核采用b10s very smooth，层厚2mm，层间距1mm，重叠50%，进行以直肠为中心的冠失位重建。
3.图象分析方法 术前由两位资深放射科医师阅片，观察内容包括：（1）肿瘤部位、大小；（2）平扫和增强的情况；（3）生长方式；（4）侵犯层次；（5）管周筋膜情况；（6）管周淋巴结有无肿大；（7）盆腔淋巴结肿大情况；（8）远处有无转移。
结 果
1.ct影像表现 17例患者的 ct影像表现为：（1）盆腔内直肠壁或直肠周围软组织肿块，大小：大小不等，径线在5cm以下肿瘤有7例；最小的仅表现为肠壁不规则增厚，最厚处仅有0.5mm，这样的病例有1例；径线在5cm以下7例肿瘤边缘规整，无分叶；径线在5cm以上10例，最大的12cm×12cm×10cm，边缘有分叶，肿瘤与直肠壁关系密切（图1、2）； （2）直肠的变化：均表现为直肠不同程度的受压、变窄，肿块主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫，大的肿块与周围组织间难以分界（图1、2）；（3）密度：径线在5cm以上10例肿块密度平扫时呈稍低密度且不均匀，ct值25-35hu(图1、2)，增强时径线在5cm以下肿瘤平扫时密度稍低，但均匀，增强时表现为中等度均匀强化，无坏死；5cm以上的肿瘤边缘带中等度结节样强化，ct值50-60hu，肿块中心部分轻度强化，部分呈坏死样改变(图3、4)；（4）盆腔内筋膜结构无明显增厚，无肿大淋巴结。
2.手术病理 肿瘤均与直肠关系密切，质硬，5cm以下的肿瘤表面光整，与周围组织无明显粘连；5cm以上肿瘤表面凹凸不平，与周围组织发生粘连。病理免疫组化：d117(＋)71%，cd34(＋)57%，sma(－)57%，s-100(－)43%。
讨 论
胃肠道间质瘤是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，曾被称为胃肠道平滑肌肿瘤。mazur[1]于1983年首次提出了胃肠道间质瘤的概念，并在以后的临床实践中为人们逐渐认识和接受。目前认为该肿瘤原发于胃肠道、网膜及肠系膜的间质（或基质）组织，为原癌基因c-kit阳性的梭形细胞或上皮细胞样肿瘤[2]。
胃肠道间质瘤多见于中老年男性，40岁以前罕见，本组资料年龄上与文献没有明显差别，但性别以女性为多，这和刘海义[3]报道的相似。胃肠间质瘤最好发于胃，其次是小肠，发生在食管、结肠和直肠者少见，偶可见于网膜、肠系膜及腹膜后区等位置。患者早期无特殊症状，病情较重时可有消化道出血、腹胀、腹痛、腹部肿块及肠梗阻等症状，本组病主要表现为反复下腹疼痛、大便带血、盆腔包块。
胃肠道间质瘤病理学诊断主要依靠免疫组织化学，c-kit蛋白及cd117是胃肠道间质瘤的特异性标志物，也是与平滑肌源性肿瘤及神经源性肿瘤的鉴别点。间质瘤可分为良性、交界性和恶性。判断间质瘤的恶性指标可以分为肯定恶性指标和潜在恶性指标。纪小龙等［4］提出判断良恶性的标准，肯定恶性的指标为：转移；浸润至邻近器官；结直肠间质瘤侵犯肌层。潜在恶性指标为：肿瘤长径，肠间质瘤＞4cm；核分裂像，肠间质瘤＞1个／50hpf；肿瘤坏死；核异型性明显；细胞丰富密度大；上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排列。判断恶性间质瘤：具有1项肯定恶性指标或2项潜在恶性指标；交界性间质瘤：仅有1项潜在恶性指标；良性间质瘤：无恶性或潜在恶性指标。
16层螺旋ct具有时间和密度分辨率高、大范围覆盖、无创伤性等优点，易为病人接受。尤其16层螺旋ct，其z轴分辨率达到了0.75mm或更小，为薄层重建和多平面重建（mpr）图像质量的改善带来了极大的便利，测定肿瘤的大小更准确。同时，多方位重建还可以观察病灶与周围组织的关系，有无临近脏器及淋巴结转移，为制定手术方案提供了更多的依据。
直肠间质瘤的ct影像表现 胃肠道间质瘤的ct影像表现基本相同，本组资料的ct影像表现基本与周建春、邹玉坚、王小仁[5～7]等学者报道的胃肠道间质瘤的ct影像表现相似，直肠间质瘤的16层螺旋ct的主要表现：盆腔内直肠壁或直肠周围软组织肿块，大小可以不等，形态上最小的仅表现为肠壁不规则增厚，最厚处约有0.5cm，小的肿瘤边缘规整，无分叶，大的肿瘤边缘有分叶；肿瘤与直肠壁关系密切； 直肠呈不同程度的受压、变窄，肿块主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫，大的肿块与周围组织间难以分界；径线在5cm以下肿瘤平扫时密度稍低，但均匀，增强时表现为中等度均匀强化，无坏死；径线在5cm以上肿块密度平扫时呈稍低密度且不均匀，增强时肿瘤边缘带中等度结节样强化，肿块中心部分无强化，呈坏死样改变。本组直肠间质瘤中，术前定位诊断正确者17例，术前定性正确者7例（7/17），这主要是对直肠肠间质瘤的认识不足所致。
诊断与鉴别诊断：发生于直肠外生性的肿块，边缘清晰，中等度强化，无论其内部密度是否均匀，均应首先考虑间质瘤的诊断。鉴别诊断方面需与直肠癌和直肠淋巴瘤进行鉴别诊断，直肠癌肿瘤主要发生于粘膜，肿瘤主要向直肠腔内生长，或沿粘膜和粘膜下浸润性生长。直肠淋巴瘤病变范围广，病变肠管扩张明显，常伴有淋巴结肿大，增强时中等度均匀强化。总之，有时仅靠ct影像是很难鉴别的，需密切结合临床和结肠镜检查的结果。
【参考文献】
1. mazur m，clark hb.gastric stromal tumors：reappraisal of histogenesis［j］.am j sung pathol，1983，7：507.
2. 杨其昌，季晓华，沈屹，等. 74例胃肠道间质瘤临床病理与生物学行为评价.中华病理学杂志，2005，34（1）：6-10.
3.刘海义.直肠间质瘤的临床诊治分析.临床医药实践，2005，14（8）：579-581
4. 纪小龙，虞积耀.胃肠道间质瘤［j］.诊断病理学杂志，2000，1：8-10.
5. 周建春，傅引弟.螺旋ct对小肠间质类肿瘤的诊断价值.中国ct和mri杂志，2004，2（3）：41-43.
6. 邹玉坚，郑晓林,杨沛钦，等.胃肠道间质瘤的ct和mri分析. 中国ct和mri杂志，2008，6（1）：40-42.
