[摘要]目前医患矛盾日趋尖锐，医学鉴定（医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定）在处理医疗纠纷中的作用举足轻重，而颈部手术中患者喉返神经损伤也屡见不鲜，为了给鉴定工作中出现类似案例提供参考，该文以手术中患者出现喉返神经损伤为出发点，通过不同损伤情况，剖析因果关系，建立喉返神经损伤的鉴定路径。
[关键词]医学鉴定；喉返神经损伤；鉴定路径
[中图分类号]R653[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2016）09（b）-0196-03
颈部手术（如甲状腺手术）因其病情的变化及喉返神经解剖结构的复杂，极易在手术中特别是再次手术中发生患者喉返神经损伤。根据近年的文献报道，甲状腺手术喉返神经损伤总发生率大概为0.8%～8.2%。那么，在目前的医学鉴定中，什么情形下属于手术并发症？什么情形下构成因果关系？这不仅令我们鉴定的工作人员感到困惑，同时也是使我们的鉴定专家感到棘手的一个问题。该次探讨，就是根据临床上喉返神经损伤的发生结合连云港市及全省喉返神经损伤鉴定的案例，抛砖引玉，分析其中的共性因素，试建立有关喉返神经损伤因果关系的判定标准。
1喉返神经的解剖位置及损伤的诊断
喉返神经左侧起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在咽下缩肌下缘处、环甲关节后方进入喉部，成为喉下神经。前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。右侧自右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉喉返神经损伤的诊断可以从以下3个方面考虑：①有颈部外伤史或甲状腺手术史。②临床表现单侧喉返神经损伤，具有声音软弱及声嘶等症状，而双侧喉返神经损伤因双侧声带不能外展，往往具有呼吸困难等症状。③辅助检查。比如喉镜检查，可以明确诊断。此外，还有报道把神经监测仪应用于甲状腺手术中，并以此获得喉返神经损伤与否的信息[1]。
2喉返神经损伤的原因
2.1部外伤
比如说枪弹伤、穿入伤、刀割伤等等均有可能使该神经受伤（此种类型为创伤性喉返神经损伤，不在该文探讨范围之类）。
2.2手术中的损伤
如甲状腺手术，一般来讲越是复杂的手术越容易损伤[2]，再次手术和首次手术比较，再次手术损伤神经的几率比首次手术要大。而具体的损伤原因很多，比如在手术中因误操作直接损伤了神经，手术中发现可疑组织和包块，未作探查处理，术后发生水肿、疤痕粘连，还有对相关的解剖位置不熟悉等[3]，图1-图5为临床中常见的喉返神经损伤类型。
3喉返神经损伤鉴定路径
由于医学是一门博大精深的学科，很多事情往往并不是1+1=2这么简单，甲状腺手术中出现喉返神经损伤，业界普遍认为是属于严重的并发症，但是我们能不能说一发生损伤，就当是手术并发症，把手术并发症当做万能的挡箭牌，一味的给医生免责，这显然是不公正的。我们做为鉴定人，有时就需要公安破案的精神，剥丝抽茧，对医院的整个医疗行为进行剖析，从而一步步接近真相。下面研究者就将从以下几个方面，分阶段、分步骤的理清思路，从而呈现出一个完整的鉴定路径。
3.1医院的手术资质问题
俗话说“千里之行始于足下”，手术首先是要医院能够开展，相关部门对医院手术的等级有严格的规定。举个例子，根据2010年的江苏省手术分级管理规范，甲状旁腺部分切除术为4级手术，应由3级医院开展，如果一个2级医院为患者做了此类手术的话，如果发生喉返神经损伤，那医院就要承担相应的责任。所以在医院等级、手术者资质不具备条件的情况下，超范围手术，导致患者出现喉返神经损伤后果的，可以确定医方具有因果关系。那么接下来在医院、手术者资质都没有问题的情况下，如果患者手术中喉返神经受到了损伤，我们该如何认定呢，在这里笔者把这个问题归类为3个阶段，从术前到术中再到术后来进行分析。
3.2医方手术前的准备
3.2.1术前的相关检查是否完备，诊断是否明确在做手术前，应完善甲状腺B超和CT的检查，了解病变情况；进行颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机；术前应常规做喉镜检查，确定患者的声带功能，如果术前已经发现患者一侧声带有问题，则在手术中应高度重视对健侧的保护。
3.2.2术前手术方式的选择比如甲状腺的手术，什么样的疾病选择什么样的手术方式至关重要，目前在手术中是否常规暴露喉返神经是有争议的[4]，Lahey于1938年首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经，以降低喉返神经的损伤率[5]。但是对于手术中是否常规暴露喉返神经，也是有不同的声音的，反对者认为暴露喉返神经本身就增加了损伤神经的机会，暴露的过程中必然要进行一些手术操作，同时出现的出血、止血，都可能加大神经的损伤几率，并且手术中暴露喉返神经，延长了手术的时间，增加病人的痛苦。手术方式到底是选择暴露还是不暴露，这是一个综合衡量的结果，也是一个权衡利弊的过程。对于要行甲状腺全切除术、病变在甲状腺的背侧等较复杂的病例以及再次手术，结合临床案例，建议手术中应常规暴露喉返神经。手术前的准备、诊断、术式的选择对一台手术的成功至关重要，其中每一步的措施都要到位，如果因为一时疏忽，该做的检查没做，该选择暴露神经的方式没选择[6]，造成了患者神经的损伤，医院就要承担相应的责任。3.3术中
3.3.1麻醉方式的选择在麻醉方式的选择上如果可以不全麻那尽量不选择全麻的方式。因为在手术中患者清醒的话，在手术关键时刻可以让患者发音，通过患者声音的变化来掌控手术的过程，一旦患者声音有不好的表现（比如声音嘶哑），则立即应该全程暴露喉返神经，以争取早发现问题尽早处理[7]。所以鉴定时针对非全麻的患者，可以询问手术者及患者，在医方手术时，有没有令患者反复发音，患者声音有无改变，必要的时候可以调取手术录像。
3.3.2手术时出血的处理我们知道手术时出血是很正常的现象，在做甲状腺手术时，许多喉返神经的损伤都是在控制出血时发生的，因此医方在术中控制出血时，操作需要小心细致，不能急躁粗暴[8]，不能用大块钳夹结扎[9]。同时最好使用黑色缝线，以预防万一神经损伤后能够辨认和拆除线结。
3.3.3甲状腺手术中避免过度达拉做甲状腺手术时往往有牵拉腺叶的动作，应避免过度牵拉。
3.3.4分离甲状腺腺体在喉返神经入喉处分离甲状腺腺体时，应尽量避免使用电刀，以防热传导损伤喉返神经，可用血管钳或组织剪解剖[9]。但是对于鉴定来说，医方在手术中是否尽到了细致的责任，动作是否急躁粗暴，这往往很难判定。所以在鉴定的时候看能不能从医方的手术记录以及对医方手术者手术经过的询问中，能不能发现一些端倪，对这些主观上的东西，鉴定专家在鉴定现场的问询就显的格外重要，要有针对性。在这里，是否可以大胆的提出这样的观点，在手术中造成患者永久性喉返神经损伤的，比如切断、缝扎或者电刀灼伤的，都可以定医方具有一定的因果关系。此外如果在手术中造成患者喉返神经损伤，但医方及时发现，立即采取补救措施，去除原因，术后予以营养神经、减轻水肿等处理；在这一过程中，若医方处理得当，没有造成严重的后果，是否可以说医方的医疗行为与患者喉返神经损伤之间不构成因果关系，亦或是医方减责的因素。
3.3.5喉返神经的解剖异常有时说一个人个性张扬，往往会说那个人不按套路出牌，这个人的神经也一样，有些人的喉返神经它就不按正常轨迹行走，它偏不走寻常路。临床上就有这样的一些神经变异，比如喉不返神经，它没有按照正常的喉返神经通路行走。喉不返神经大多发生在右侧，左侧较罕见[10]。
但是万变不离其宗，对待变异的神经，作为手术者除了要有扎实的基本功以外，对一些常见的神经变异要有大概了解，若患者的神经损伤与自身神经的解剖位置变异有关，不能完全把神经损伤的责任都推脱在患者神经位置的变异上，在自己身上也要找原因，但如果确实患者的神经变异比较罕见[11]，专家鉴定的时候具体问题具体分析，可以以患者喉返神经解剖变异来为医方减责。
3.4术后
医方术后要密切观察患者的发音变化，一旦患者出现声音嘶哑等喉返神经损伤症状后（如全麻清醒后即刻发现声音嘶哑），除非手术确认神经无损伤外，其余均需考虑及时行手术探查。过去临床上对于手术中造成喉返神经损伤的患者，都建议先观察3～6个月再说。但近年来多数学者主张应尽早的进行手术探查，查找病因，对喉返神经损伤的修复最好在手术后3～6个月内进行。因为若距损伤时间过长，有可能会引起神经坏死，从而影响患者的愈后。因此若医方对患者术后的变化没有引起足够的重视，对患者的状况未及时处理、治疗。那么医方就应承担相应的责任。此外就是沟通一定要到位。
4总结与展望
患者手术中出现喉返神经损伤的原因很多，该文从喉返神经的解剖位置和损伤的诊断入手，分析原因。患者术后出现喉返神经损伤无论对患者还是医生来说都是双方所不愿意看到的结果，这时不能一味指责医方手术存在问题，对从事鉴定的工作人员来说尤其要慎重。事情的发生往往不是一方面的原因导致的结果，有可能是多种因素共同作用的结果，也就是常说的多因一果。对待喉返神经损伤，需要全面的看待问题，如该文所述，从术前、术中、术后三个方面来分析，具体情况具体对待。鉴定定不定事故不是目的，通过对案例的分析，希望能够建立一个喉返神经的鉴定路径，能够给鉴定工作人员对以后鉴定类似的案件带来便利，同时也能让医患了解对此类案件的一个大致鉴定流程，特别对于医方来说，手术者在手术中不仅要熟知喉返神经的正常解剖位置还要熟知其解剖异常，胆大心细，术中细致操作[12]，术后密切观察，这样才能够最大限度的减少喉返神经的损伤。
路漫漫其修远兮、吾将上下而求索。我们最终的目的就是想通过鉴定路径，分析原因、总结经验，从而让喉返神经这个损伤少发生，零发生。作者：祝音飞，姜立学，本文来自《中华神经医学》杂志
