摘要：目的观察手术结束苏醒期持续泵注小剂量瑞芬太尼对大容量肺灌洗手术全身麻醉拔管时应激反应的影响。方法选择在某院2017年5月至6月需行择期大容量肺灌洗术患者共30例，按随机数表法分为两组，A组：全麻苏醒期间维持瑞芬太尼小剂量输注；B组：苏醒拔管期间停用所有麻醉药物，记录AB两组患者在手术开始前、拔管时和拔管后5min的循环血流动力学变化，记录患者拔管时间、苏醒时间，并观察记录苏醒拔管质量评分。结果(1)A组麻醉苏醒期发生不耐管及躁动程度明显较B组低，A组躁动评分在拔管以后5min、15min均显着低于B组，Ramsay评分A组拔管之后5、15min明显高于B组。(2)两组比较，A组拔管时及拔管后5min的MAP显着降低，HR显着减慢；与手术开始前比较，B组拔管时及拔管之后5min的MAP显着升高，HR明显增快，而A组拔管以后5min的MAP、HR无显着改变。结论大容量肺灌洗手术结束后苏醒拔管期间继续给予小剂量瑞芬太尼持续泵注可以减少尘肺病患者不耐管引起的躁动，改善苏醒拔管质量。
关键词：瑞芬太尼；肺灌洗；双腔管；
作者：李静，肖新宇，邓继兵
肺灌洗术[1]中常规使用双腔管，在拔管过程中强烈的应激反应一直困扰麻醉医生。本研究将瑞芬太尼持续泵注延续到拔管后，观察血流动力学变化和应激性反应，以探讨此方法在大容量肺灌洗手术拔管的可行性。
1、资料与方法
1.1、一般资料
选择我院2017年需择期行大容量肺灌洗术患者30例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄30~60岁，体质量50~80kg。手术时间为3~6h，排除严重肺部心脏疾患、严重肝肾功能衰竭、严重的血液系统功能障碍及其他严重疾病患者。
1.2、方法
患者按随机数表法分为A组和B组，每组15例。麻醉方法：所有患者麻醉前30min肌注安定10mg，阿托品0.5mg。麻醉快速诱导用咪达唑仑0.03mg/kg，丙泊酚1.2mg/kg，芬太尼3μg/kg，罗库溴铵0.1mg/kg，2min后行双腔气管插管，对位后接呼吸机机械通气。开始肺灌洗，术中持续静脉泵入瑞芬太尼0.05~2μg/(kg·min)、丙泊酚100~200μg/(kg·min)、维库溴铵按需要分次给入维持麻醉。手术结束时，给予阿托品0.01mg/kg、新斯的明0.02mg/kg对抗剩余肌松药的作用，手术结束后停止使用丙泊酚、维库溴铵，A组不停药仅减量至0.01μg/(kg·min)继续泵入盐酸瑞芬太尼直至患者苏醒拔管，B组停止泵入盐酸瑞芬太尼。术毕患者可按照指令睁眼，握手肌力达到三级，潮气量>5mL/kg，吞咽反射活跃，即拔除双腔气管导管。停止使用盐酸瑞芬太尼，吸氧监测生命体征，15min后体征平稳送观察室。
1.3、观察指标
记录患者手术开始前、拔管时、拔管后5min的循环血流动力学变化，评估在拔管时两组患者循环血流动力学的稳定情况；记录两组患者有自主呼吸触发时间、呼之睁眼时间、拔管时间，并对拔管后5、15、30min应激反应程度、镇静状态、躁动发生率进行评估。躁动评分标准，0级：安静合作无躁动，无呻吟；1级：轻度烦躁，间断呻吟；2级：持续呻吟，中度躁动，需护士按压上肢；3级：重度躁动起身及喊叫，剧烈呛咳，试图拔掉各种引流管，需外力按压四肢。Ramsay镇静评分，1分：不安静、烦躁；2分：安静、合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒。
1.4、统计方法
统计分析采用SPSS18.0统计软件分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。
2、结果
2.1、两组患者一般资料比较
两组患者在性别、年龄、、体质量、手术时间期别、等一般资料，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。
2.2、两组患者拔管后躁动评分、Ramsay镇静评分及各项指标比较
A组与B组比较麻醉苏醒拔管期发生不耐管躁动减少，躁动程度明显下降，躁动评分在拔双腔管后5、15min显着降低；Ramsay镇静评分在拔除双腔管后5、15min有显着升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者有自主呼吸触发时间、呼之睁眼时间、拔管时间差异无统计学意义(P>0.05，表2)。
2.3、两组患者不同时间点血流动力学指标比较
A组与B组比较，拔管时及拔管后5min的HR显着减慢，MAP显着降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与手术开始前相比，A组在拔管后5min的MAP、HR没有明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)，B组拔管时、拔管后5min的HR显着增快，MAP显着升高，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。
3、讨论
拔管期间躁动在大容量肺灌洗全麻患者中比较常见，大容量肺灌洗手术采用全凭静脉麻醉，插双腔气管导管后行肺灌洗手术，在手术结束苏醒准备气管拔管期间，麻醉减浅后，患者可感知到各种不良刺激造成的不适感是肺灌洗手术苏醒期躁动及循环血流动力学产生较大波动的最常见的原因。肺灌洗患者的肺脏都有不同程度的病变，肺功能普遍降低，气道高反应性增加，小气道阻力增加。随着麻醉药物作用的消退，痛觉、意识和生理反射的恢复又加之双腔支气管导管对患者的气道刺激性大，在拔管期间双腔管对会厌、声门及气管黏膜的刺激极易发生气道痉挛，造成患者吸气困难，进而引起一系列血压升高，心率加快等不良反应[2]。尿管的刺激和患者的紧张情绪均可导致患者心率增快、血压升高，严重时可诱发心律失常，影响手术效果。因此拔管期间应积极处置疼痛，特别是对于手术时间较长的肺灌洗患者。观察小剂量盐酸瑞芬太尼用于大容量肺灌洗手术拔管期躁动的可行性和安全性，目的在于尽可能的减轻或消除拔除双腔管期的不良反应，使患者平稳度过手术苏醒期[3，4，5]。
瑞芬太尼起效快速，且镇痛效果强，代谢快，剂量容易控制，用量及输注时间也无关[6]。近几年广泛应用于大容量肺灌洗手术，手术结束准备拔管期间持续泵入小剂量瑞芬太尼可以有效减轻各种不良刺激，继而缓解患者的恐惧心理和紧张情绪，明显减少了因刺激造成的通气不足，心率增快等严重不良反应，可改善患者对双腔支气管导管和导尿管刺激的耐受性，提高患者舒适性。盐酸瑞芬太尼镇痛作用强，但是不能使意识消失，对意识影响小并且代谢快[7，8]，瑞芬太尼半衰期短，因此停药后小剂量持续泵注不延长患者苏醒时间[9，10，11]，因此两组患者意识恢复时间、拔管时间无明显差异。
综上所述，小剂量瑞芬太尼持续用于大容量肺灌洗手术拔管期不会延长拔管时间，对防止躁动减少应激反应具有较好的临床疗效，可显着降低患者各种应激反应、躁动程度、提高大容量肺灌洗患者苏醒质量，小剂量瑞芬太尼持续泵注在大容量肺灌洗手术苏醒拔管期应用安全有效。本文来自《中华急诊医学》杂志
