肩手综合征是脑卒中患者常见的后遗症之一，是由于脑卒中后盂脆关节半脱位、肌张力减低、肩周肌肉痉挛等导致的肩痛、被动活动明显受限。研究表明[1-2]，脑卒中患者肩手综合征的发病率高达70.0%，严重影响其生活质量，因此，如何治疗成为临床工作者亟待解决的重要问题之一。目前，临床上对于脑卒中后肩手综合征患者多给予康复锻炼护理模式，但效果并不理想，阶段性抗阻训练是根据患者病情分阶段制定锻炼模式，循序渐进的恢复肢体活动，我院神经内科将其用于脑卒中肩手综合征康复治疗，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院神经内科2014年1月～2015年9月收治的79例脑卒中肩手综合征患者为研究对象，其中男性42例，女性37例，年龄28～69岁，平均（46.05±3.59）岁。采用随机数字表法分为两组，对照组33例，其中男性17例，女性16例，年龄28～65岁，平均（46.12±3.45）岁；病程7～21 d，平均（14.65±3.08）d；性质：脑梗死23例，脑出血20例；部位：左侧14例，右侧29例。观察组46例，其中男性25例，女性21例，年龄31～69岁，平均（45.87±3.66）岁；病程8～25 d，平均（14.36±2.94）d；性质：脑梗死22例，脑出血24例；部位：左侧15例，右侧31例。所有研究对象均符合《脑卒中的康复评定和治疗》中制定的脑卒中诊断标准及中国康复研究中心制定的肩手综合征诊断标准。
所有研究对象均处于急性期（Ⅰ期）；签署知情同意书排除肩周炎、颈椎病、局部外伤、感染、神经或肌肉骨骼疾病等导致的肩痛、肩关节活动不利，合并心、肝、肾、脑、造血系统等严重疾病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有研究对象均按照《中国脑血管病防治指南（2006年）》进行脑卒中后常规治疗，具体包括：营养神经（甲钴胺、乙酰谷酰胺）；保持水、电解质和酸碱平衡；口服阿司匹林、尼莫地平等药物；调整血压、血糖、血脂等。
1.2.2 对照组 给予常规康复锻炼护理模式，具体如下。①良肢位摆放：护理人员指导患者健侧卧位时，患肢向前伸，前臂旋后，肩关节屈曲呈90°，腕关节自然背伸，掌心向上，仰卧位时患侧肩关节向前突出，肘关节伸展，腕关节保持背伸位30°，手指伸展；②护理人员指导患者挤压肩胛胸壁关节训练、松动肩胛骨周围肌肉的刺激诱发训练、健侧手牵拉患侧手锻炼等。
1.2.3 观察组 在对照组基础上给予阶段性抗阻训练，即第1阶段应该掌握基本姿势及运动，第2阶段进行神经促通，第3阶段进行技巧性动作，具体步骤如下。①第1阶段：护理人员指导患者利用健侧上肢进行搭桥训练、滚桶训练（肩关节屈曲、肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背伸、将滚桶推向前方）、腕关节背伸牵张训练、肩关节屈曲训练、肘关节伸展训练、前臂旋后训练等，充分发挥患肢潜能，降低颈部和躯干患侧屈肌痉挛，松动肩胛带，伸肘位上肢前屈平肩水平。②第2阶段：治疗重点是打破上肢内收屈曲的痉挛模式，采取非痉挛肌力练习、放松练习、抗痉挛手法等，同时护理人员指导患者取平卧位，以肘关节为重点，指关节、腕关节用捻法、滚法，肩关节用拿法进行上肢推拿，对痉挛的肌肉用柔性的按摩手法使其放松。③第3阶段：重点放在腕和手指的主动活动，特别是拇指和四指的伸、外展，进行日常生活活动能力（洗脸、刷牙、进食、穿衣等）、从床到轮椅及返回动作等以上肢为支撑点的躯干运动，能用患手时不用或尽量少用健手，循序渐进地进行上肢及全身运动，强度由低到高，难度由小至大，避免过度运动造成损伤，40 min/次，1次/d，5次/周。
1.3 观察指标及评分标准
治疗3个月后，采用改良的Ashworth量表（MAS）、Fugl-Meyer评分法（FMA）、肩关节活动度（ROM）、改良Barthel指数比较两组治疗前后痉挛程度及关节功能变化。根据疼痛视觉模拟评分（VAS）、MAS评分变化比较两组康复效果。
MAS分级：0级为无肌张力增加，被动活动患侧肢体无阻；1级为肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时，在ROM终末端有轻微的阻力；2级为肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时，在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动；3级为肌张力中度增加，被动活动患侧肢体时，在整个ROM内均有阻力，活动较困难；4级为肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动很困难。
FMA评分：正常为100分；<50分为严重运动功能障碍；50～84分为明显运动功能障碍；85～95分为中度运动功能障碍；96～100分为轻度运动功能障碍。
改良Barthel指数：包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制六项，每项分为5个等级，总分50分，分值越高，关节功能恢复越好，日常生活能力越高。
VAS评分：用1条10 cm长的直尺，患者将自己感受的疼痛强度标记在直尺上，受试者面对无刻度的一面，研究者观察有刻度的一面。0 cm表示无痛（0分）；0～2.5 cm表示偶发或活动时轻微疼痛（2分）；2.5～5.0 cm表示活动时疼痛，休息时无疼痛（4分）；5.0～7.5 cm表示活动时疼痛，休息时亦可有自发痛（6分）；7.5～10 cm表示极痛，不可忍受（8分）。
疗效评定标准。①显效：临床症状、体征明显改善；MAS改善在2级以上，VAS评分≤2分。②有效：临床症状、体征均有好转；MAS改善在1级以上，VAS评分为3～7分。③无效：症状无改善或者加重。总有效=显效+有效。
运用SF-36生活质量量表，比较两组患者治疗前后生活质量。SF-36生活质量量表包括一般健康状况、生理功能、精力、社会功能、情感职能、精神健康6项，得分越高，生活质量越好。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后痉挛程度及关节功能的比较
治疗前，两组MAS评分、FMA评分、改良Barthel指数及ROM比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组MAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），FMA评分、改良Barthel指数及ROM均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组患者临床疗效的比较
观察组治疗总有效率为82.6%，对照组为63.6%，两组比较，差异有统计学意义（χ2 =3.658，P=0.040）（表2）。
表2 两组患者临床疗效的比较[n（%）]
与对照组比较，*P<0.05
2.3 两组患者治疗前后SF-36生活质量评分的比较
治疗前两组患者SF-36生活质量量表各项评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后，两组患者SF-36生活质量量表各项评分均有改善，观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3 讨论
脑卒中又称为中风或者脑血管意外，是神经内科的常见病和多发病，患者以猝然昏倒、不省人事为主要表现，据统计，我国每年新发脑卒中患者约为200万人。研究表明[3-5]，脑卒中后脑细胞长时间缺血缺氧、坏死导致上位中枢损伤，脊髓前角α运动神经元、γ运动神经元失去高级中枢的控制，牵张反射处于亢进状态，进而出现肩关节活动明显受限，肩部麻木感、烧灼样痛，手指屈伸不利、肿胀等，即肩手综合征，严重影响患者洗脸、背手、梳头和穿衣等日常生活功能，此外，疼痛、肿胀等会刺激脊髓中间神经异常兴奋，加重血液流动障碍，形成恶性循环，致残率极高。
目前，临床上主要采用神经肌肉促通技术，包括：Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等，重新建立高级中枢的控制功能，调节各种反射对运动影响抑制痉挛，促进协调运动的出现，改善肩手综合征关节功能，但是效果并不理想[6-10]。随着康复护理医学的发展，经过多年的临床实践，我院在常规护理锻炼基础上设定了针对脑卒中肩手综合征的阶段性抗阻训练，即第1阶段应该掌握基本姿势及运动，第2阶段进行神经促通，第3阶段进行技巧性动作，从而促进大脑高级运动中枢恢复和重建，结果显示，治疗后，观察组MAS评分低于对照组；FMA评分、改良Barthel指数及ROM高于对照组；观察组治疗总有效率为82.6%（38/46），对照组为63.6%（21/33），两组的治疗总有效率比较，差异有统计学意义，提示阶段性抗阻训练能够改善患者痉挛状态及关节功能。对阶段性抗阻训练的要点总结如下：第一阶段重点是指导患者通过搭桥训练、滚桶训练、腕关节背伸牵张训练、肩关节屈曲训练、肘关节伸展训练、前臂旋后训练等，掌握基本的姿势与运动模式，进行正确的运动感觉输入和正确的运动模式的输入，并把这种运动模式通过反复的训练固定下来，在中枢神经系统内建立新的神经通路或功能重组；第二阶段是重建正常的运动功能模式后，按照正常个体发育的顺序，通过利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，在调动患者主观能动性的同时，进行推拿上肢被动活动，通过揉、拿、捏等手法缓解肌肉的痉挛状态，使病人肌力得到恢复；第三阶段是将运动模式逐渐转变为日常生活复杂的功能性、技巧性动作，以姿势控制、调正反应、平衡反应及其他保护性反应、伸手、抓握与放松等基本动作模式为基础，恢复患者日常生活能力为基础。
由于肩手综合征对患者生活质量会造成较大影响，因此把生活质量引入脑卒中肩手综合征人群的治疗疗效评价体系中是很有必要的[11-12]，本研究对两组患者生活质量进行研究，结果表明，治疗后，观察组各项评分均较对照组有升高，提示相较于常规康复锻炼，阶段性抗阻训练更有助于改善患者生活质量，考虑是由于痉挛状态及运动功能的改善，使得生活质量与病情的变化形成了一种良性循环的局面。文献报道[13-14]，脑卒中肩手综合征患者日常生活活动能力的恢复，受生理与心理两方面影响，虽然采用康复锻炼改善其运动功能及日常生活能力等生理功能，但是肩手综合征作为一件重大的负性应激源，可引发个体强烈而持久的应激反应，导致患者出现焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者治疗及生活积极性，产生恶性循环，影响其恢复，因此，为了促进脑卒中后痉挛性瘫痪康复，建议肩手综合征患者在阶段性抗阻训练护理基础上，应考虑将心理护理干预纳入常规治疗中。此外，目前临床上将肩手综合征分为急性期、营养障碍期、萎缩期3期，患肢一旦进入2期，任何治疗均难以奏效[15]，本研究所有研究对象均为1期肩手综合征患者考虑是取得较好治疗效果原因，因此，对于肩手综合征患者应及早干预。
综上所述，阶段性抗阻训练应用于脑卒中肩手综合征有助于缓解痉挛状态、改善患者关节功能，提高其生存质量，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 王琳琳，郭海英，徐道明.对早期康复介入防治卒中后肩痛的认识[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（4）：194-196.
[2] 刘学军，宋尚红.艾灸、推拿配合功能锻炼治疗肩周炎疗效观察[J].中国医疗前沿，2012，7（4）：40-42.
[3] 赵立平.脑卒中后肩手综合征肩痛的康复护理[J].中国疗养医学，2013，22（9）：817-819.
[4] 刘岳，王强.脑卒中后肩痛的病因及处理[J].齐鲁医学杂志，2012，26（4）：369-371.
[5] 柏强.平衡针治疗脑卒中后肩痛临床观察[J].中国针灸，2010，30（11）：921-923.
[6] 宋秋云.中药熏蒸结合艾灸治疗肩周炎的护理体会[J].中国当代医药，2013，20（6）：156-157.
[7] 黄鹏，杨文明.脑卒中后肩手综合征临床研究概述[J].中医药临床杂志，2011，23（12）：1133-1135.
[8] 韩淑凯.补气化痰通络方结合表里两经并刺法治疗脑卒中后肩手综合征50例疗效观察[J].新中医，2011，43（1）：97-99.
[9] 农文军，段朝霞，安平，等.银质针结合系统康复治疗脑卒中后肩手综合征临床研究[J].中国现代医学杂志，2012， 22（7）：73-75.
[10] 谢芹，庄礼兴，贺君，等.靳三针疗法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效研究[J].中国康复医学杂志，2011，26（8）：720-723.
[11] 郭友华，陈红霞，杨志敬，等.冷热中药交替浸浴疗法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（4）：303-304.
[12] 刘亦恒，张寿，张海英，等.全髋关节置换术后的阶段性康复训练临床效果分析[J].中国康复医学杂志，2010， 25（8）：790-792.
[13] 庞全瑭，卢红玉，刘平.伸筋丹胶囊联合综合康复训练治疗肩手综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（8）：618-619.
[14] 韩雄波，胡小英，吕群山，等.星状神经节阻滞配合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（8）：610-612.
[15] 贾澄杰，倪光夏，谭辉，等.康复训练结合针灸治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床疗效观察[J].长春中医药大学学报，2012，28（4）：711-713.
