【摘要】 目的：分析颅骨钻孔血肿清除引流术（钻颅术）在高血压性脑出血的治疗效果及相关因素的影响。 方法：采用组间对比研究的方法，以行钻颅术患者为治疗组，以常规内科保守治疗患者为对照组进行对比观察疗效。 结果： 两组总有效率比较差异有统计学意义（p<0.05）。治疗组优于对照组，病死率亦明显低于对照组。 结论： 钻颅术是治疗高血压性脑出血的一种较为安全有效、易操作的方法。
【关键词】 高血压；脑出血；外科手术；治疗结果
［abstract］ objective: to explore the effect of cranial drilling hematoma evacuation drainage on hypertensive cerebral hemorrhage and related affecting factors. methods: divided all patients into two groups: trial group with cranial drilling hematoma evacuation drainage and control group with conventional medical conservative treatment, and compared the clinical efficacy of two groups. results: total efficacy was significantly different (p<0.05). trial group was more effective, with obvious lower death rate. conclusion: cranial drilling hematoma evacuation drainage is a safe, effective method for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.
［key words］ hypertensive; cerebral hemorrhage; surgery; treatment result
脑出血是指非外伤性脑实质内的自发性出血，80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起，故也称为高血压性脑出血，占各类型脑卒中的20%～30%，是病死率最高的脑卒中类型［1］。WWW.133229.CoM经颅骨微创引流术（钻颅术）是应用穿刺针穿刺血肿代替开颅手术，并将针保留在血肿内将血肿液化后排出颅外。这项技术由贾宝祥教授等开始研究发展至今，作为高血压性脑出血的一种微创治疗技术已在临床上得到了广泛的应用［2,3］。我院自2006年2月～2008年3月应用钻颅术治疗高血压性脑出血病例40例，临床观察疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
治疗组40例，男性28例，女性12例，年龄42～89岁，平均（65.41±10.37）岁。对照组为回顾性资料，选用2003年12月～2006年1月期间在本院保守治疗的40例高血压性脑出血病例，其中男性27例，女性13例，年龄47～85岁，平均（65.59±9.57）岁。全部病例均经头颅ct明确诊断，且均为幕上出血大于30 ml，均为初次发病。治疗组入院时意识障碍程度:嗜睡、昏睡者15例，浅昏迷者14例，中度昏迷者7例，深昏迷者4例。对照组入院时意识障碍程度:嗜睡、昏睡者13例，浅昏迷者15例，中度昏迷者9例，深昏迷者3例。治疗组与对照组年龄、性别、出血部位、出血量等一般资料经检验差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均给予脱水、降颅压、控制血压、保护脑组织等保守治疗。治疗组另予以经颅骨微创引流术。手术方法: 采用陈氏筛板定位尺定位、ct直视下三维定位、画头皮弧线法定位等方法相互印证，同时避开头皮、颅骨、脑膜及脑皮层之主要血管、各静脉窦、重要功能区。根据血肿深度选用合适长度的穿刺针。术前剃去头发，手术区域常规消毒、局麻后电钻驱动yl1型一次性颅内血肿穿刺针经头皮颅骨钻孔，钻透骨板后，换用钝头塑料针芯缓慢穿刺至血肿边缘进行抽吸。抽吸液态血肿完毕后再将穿刺针进入血肿中心，插入血肿粉碎针，配血肿冲洗液(冰生理盐水500 ml、肝素1.25万u、透明质酸酶1 500 u、尿激酶1万u)用适当力度快速推注冲洗液于血肿内，每次4～5 ml，直至冲洗液肉眼观察基本清澈，再注入血肿液化剂(生理盐水4 ml、肝素1.5万u、尿激酶1万u、透明质酸酶1 500 u)至残留血肿中心，夹闭引流管至4 h后开放。无菌敷料加压包扎，外戴头套，结束操作。
本组脑出血破入脑室病例中有5例采用双针引流，余35例采用单针引流，手术时间单针在30 min左右，双针在1 h左右。
1.3 统计学处理
两组患者临床疗效比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
依据中华医学会全国第4届脑血管病学术会议制定的标准［4］，我们主要从术后3个月的电话、书信或门诊复诊时进行5级adl分级法评价，观察两组患者临床疗效。其中：adl1：独立活动，无需帮助、指导；adl2：能活动，但需帮助指导；adl3：需具体帮助方能完成活动；adl4：无活动能力，需靠他人搬动或操持代劳；adl5：植物状态。结果见表1。表1 两组患者临床疗效比较注:与对照组比较χ2 =5.69，p<0.05。
3 讨论
颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压脑出血的最佳方法。高血压脑出血是现代医学和社会共同关注的多发病，危重症和难治病，死残率极高。内科治疗一般死亡率为40%～60%［1］。我院外三科先后开展去骨瓣开颅血肿清除术，小骨瓣开窗血肿清除、钻孔引流、锥颅碎吸等。此类治疗多需在全麻下进行、开颅时间长，吸引压力不易掌握，工作盲区大，清除血肿过程中又增加了新的脑损伤，致术后死亡率与保守治疗无明显差别。由贾保祥教授研制的yl1型一次性颅内血肿微创技术，穿刺针设计精细，仅需直径3 mm微创针，其射流、冲碎、液化血肿等过程均有人工控制，工作无盲区，用之得当几乎无脑损伤。而且本法配合运用高效、安全、经济的血肿冲洗液、血肿液化剂。临床结果表明，此法疗效显著，尽可能早期或超早期手术，清除血肿快捷迅速，运用血肿液化剂、大块血肿均在7 d内清除，患者的神经功能缺损得到了最大限度的控制，死亡率仅有2.5%（这与我们严格选择适应证有关），术后患者生存质量较传统治疗明显提高，而且全程治疗费用低廉。因此，颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压性脑出血的最佳方法。
经颅骨微创引流术自发明以来经过不断改进及完善，有以下优点:（1）操作简便，只要有头颅ct即可定位操作。（2）穿刺后经过必要的方式能抽出黏稠血液及引流出积血。（3）避免一次清除血肿造成血肿腔塌陷，诱发再出血。（4）采用注射器通过手感抽吸较易控制。（5）创伤小，患者易耐受。
对于手术时间，有人认为手术越早越好，也有人主张暂内科保守治疗，3 d后手术为宜［5］。贾保祥等认为发病后6～24 h 进行手术为最佳时间。手术太早因出血尚未稳定，可导致再出血增加，病死率增加；手术太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数增加而致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。但在病情危急，为挽救生命，手术可适当提前［2］。我们在临床上发病6 h以内行钻颅术达9例，并未发现死亡率有所增加，预后与6～24 h手术者并无明显差别，但由于观察病例尚少，有待继续观察。但我们认为，发病后6 h内在没有危急生命危险的情况下是可以进行钻颅术的。
术后再出血的防治对于患者的预后影响很大。尤其是发病6 h内手术者。引出的血液多是液态的而非半固态的，且常可见到侧引流管内血液的波动，在这种情况下，止血就比清除血肿更显重要［6］。
在脱水剂的使用方面［7］，一般主张钻颅术前6 h，尤其是术前4 h尽量不用高渗性脱水剂，如病情需要可选用速尿。术后应根据复查头颅ct情况决定是否使用脱水剂。若中线结构无移位，脑水肿不明显，一般不用脱水剂；如病情加重，复查ct显示有明显的占位效应，中线结构移位，可适当应用脱水剂，以防脑疝发生。拔管后也要根据复查ct的情况，如无明显脑水肿表现可不用脱水剂；如仍有少量血肿，周围有较明显的水肿，可少量应用脱水剂［811］。
总之，根据我们2年来的临床实践，钻颅术相对于保守治疗能显著提高治疗有效率及改善患者生存质量，值得在临床上推广应用。
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