【摘要】 目的：探讨糖尿病患者医院社区连续性健康教育的效果，提高患者的生活质量。方法：将126例糖尿病患者随机分为干预组（63例）与对照组（63例），对照组仅在住院时进行糖尿病知识宣教，干预组实行双向转诊管理,根据患者的具体情况进行健康干预，使其掌握正确的用药方法，合理控制饮食，按时监测血糖，保持适当运动，预防并发症等，提高患者对治疗的依从性。结果：与对照组相比，干预组患者自我管理能力提高，遵医行为明显改观，门诊平均医疗费用降低，并发症的发生减少。结论：双向转诊管理实施连续性健康教育有利于提高糖尿病患者的认知水平和自我管理能力，减少门诊平均医疗费用，提高患者生活质量。
【关键词】 连续性健康教育；糖尿病患者；医院；社区
［abstract］ objective: to investigate the effect of continuous health education for diabetic patients in hospitals and communities and improve quality of patients' life. methods: one hundred and twentysix patients were randomly divided into intervention group(63 cases) and control group(63 cases). patients in control group received diabetic knowledge education only when they were in hospital, while patients in intervention group were under twoway referral management and health intervention based on their conditions, which can help patients to master correct medication, reasonably control diet, monitor blood glucose in time, keep adequate physical exercise, prevent complication, then raised patients'compliance to treatment. results: compared with control group, patients' selfmanagement ability in intervention group incresed, their medical compliance behavior was markedly improved, besides, average cost in outpatient decresased and complication incidence declined. conclusion: twoway referral management and continuous health education can boost diabetic patients' cognity level and selfmanagement ability, decrease average cost in outpatient, and improve patients' life quality.
［key words］ contiunous health education; diabetic patient; hospital; community
如何提高糖尿病患病人群对治疗的依从性，预防并发症的发生，提高患者的生命质量，是防治糖尿病的关键。wwW.133229.cOm实践证明，在相同的医疗条件下，通过健康教育可使糖尿病患者更为有效地控制代谢异常，延缓并发症的发生，提高患者对治疗的依从性，降低住院率和医疗费用，提高生活质量［1］。健康教育是一项有目标、有组织、有系统、有评价的教育活动［2］，它能促进人们自觉地采取有利于健康的行为，以改善、维持身体健康［3］。我院对坪山街道辖区内19家社区健康服务中心的糖尿病患者实行医院社区连续性健康教育服务，现分析报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
选择坪山街道辖区内2006年8月～2008年8月在我院住院均符合who诊断标准的糖尿病患者126例，男性81例，女性45例，年龄36～85岁；常住人口92例，暂住人员34例；文化程度：中专以上26例，高中文化56人，小学10例，文盲24例。126例患者随机分为两组，对照组、干预组各63例，两组的病情、入院血糖水平、住院时间、并发症情况经检验差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组仅在医院住院时进行糖尿病知识宣教，单纯对患者进行出院后信息跟踪收集。干预组患者建立社区随访表及双向转诊单,患者出院前，医生填写双向转诊单,我科工作人员与患者居住地所辖社区健康服务中心进行信息互通，辖区社康中心派出医生、护士各1名对患者进行探访，并介绍出院后由本社区工作人员对其健康状况进行连续性管理，同时对患者详细地址、联系方式、住院用药、病情进行了解并记录。患者出院后社区工作人员进行第一次的电话随访，根据患者的具体用药和血糖控制情况，在电话中给予健康指导，并每周对其实施1～3次电话随访，连续12个月。同时社区卫生服务中心为患者建档，进行2次上门服务，提出指导意见和进行健康教育。 对于患者在家中出现的治疗问题，社区医生无法处理时，可电话与医院所属科室沟通，根据病情提出是否需要转送院部进行进一步检查或住院治疗，如需要住院治疗则进行双向转诊，并填写转诊单，同时做好登记。
1.3 健康教育内容［4］
（1）对患者进行评估：患者出院后社区健康中心立即进行电话随访，了解患者在家中的各种情况，如：正确用药、控制饮食、运动方式、低血糖处理、血糖的监测等，并结合电话随访内容对患者进行有目的和针对性地上门服务，进行全面健康教育评估，以便作出准确的指导，并根据出现的健康问题，决定电话或上门随访的频率。（2）饮食控制和药物指导［5］：避免随意增减食量和药量或更换药物品种，以保证血糖稳定。（3）按时监测血糖：指导患者掌握血糖的监测方法，了解血糖的正常范围、低血糖反应的表现及自我处理的原则，并进行相应的记录。（4）自我保护：指导患者保持皮肤清洁卫生，防止皮肤损伤及感染，预防感冒，保持生活规律、情绪稳定。（5）心理指导：糖尿病患者易产生焦虑、恐惧心理，因此工作人员在进行健康教育时要注意态度耐心、细致，消除其不良的心理，使他们保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，达到康复的目的。
2 结果
2.1 效果评价
出院后2个月干预组患者不规范服药28例(44%)，不合理控制饮食38例(60%)，不正确运动28例(44%)，不按时监测血糖31例(49%)，发生低血糖5例(8%)。经过1年连续性的糖尿病健康教育，患者出现的问题能够及时得到纠正，其中电话随访378人次，入户随访163人次，指导规范服药136人次，饮食指导86人次，指导复查血糖245人次，指导合理运动53人次。对照组1年内因糖尿病再次住院1次12例，2次2例，门诊人平均费用1 280元/月，发生并发症4例。干预组门诊人平均费用760元/月，无原发糖尿病住院记录，未发生并发症。
2.2 两组患者遵医行为及空腹血糖水平的比较
干预组经健康教育后按时复查、饮食控制、规范治疗、运动治疗、自我检查的人数均多于对照组，空腹血糖水平低于对照组，见表1。 表1 两组患者遵医行为及空腹血糖水平的比较
3 讨论
慢性病自我管理是一种卫生专业人员与患者合作，通过患者健康教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测控制疾病的新型慢性病管理模式，具有成本低、效益高、覆盖面广的特点［6］。糖尿病的发生、发展很大程度上是由不健康的行为引起的，且一旦发病无法根治，只能控制。从长远角度看，只有患者自我保健意识和自我保健技能提高，才能将糖尿病的社区管理落到实处，才可能真正有效地控制疾病［7］。
连续性健康教育是提高患者遵医行为的有效方法［8］。通过对患者出院2个月的随访发现，患者出院后易放忪警惕，发生不遵医行为。因此，我们在电话随访和家庭访视时，一再强调遵医行为的重要性，以提高患者对饮食治疗、药物治疗、自我监测、运动疗法等知识的认识，巩固患者的糖尿病知识，避免健康教育的效果随时间的延长而减弱，对促进患者有效控制病情起到支持和督导作用［9］。健康教育时可根据患者的需求，有针对性地进行教育，时间要充足,使患者能系统地了解疾病的治疗、护理和预防保健等知识。
开展连续性健康教育可提高患者的满意度，提升医院的形象，由于医院、社区提供连续性的健康教育，从生理、心理、社会适应能力等方面帮助患者调整到最佳状态，从而建立医院、社区、患者之间相互信任的关系。健康教育的目的是帮助患者更好地建立健康的行为习惯，不仅是住院治疗后的一种延续，也是一种手段。
【参考文献】
1 张爱芳.社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2008,4(1):4748,50.
2 左月燃.对护理专业开展健康教育的认识和思考［j］.中华护理杂志,2000,35(6):325.
3 王惠贤.健康教育是建立新型护患关系的重要环节［j］.实用护理杂志,2001,17(3) :54.
4 陈蕾，陈晓芳.糖尿病患者的健康教育路径［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2007,3(2):910.
5 于晓红，董春霞，任祥美，等.糖尿病住院患者的饮食指导［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2007,3(1):34.
6 傅东波,傅华,mcgowan p,等.上海慢性病自我管理项目实施效果的评价［j］.中国公共卫生,2003,19(2):223225.
7 吕书红,周玮,田本淳,等.社区高血压、糖尿病自我管理对患者相关行为影响的研究［j］.中国健康教育,2005,21(9):647650.
8 史晓红，刘雪梅，毕洪英.谈我院在双向转诊中对社区糖尿病患者进行连续性健康教育的效果［j］.中国护理管理，2007，7（8）:7273.
9 张海燕.阶段性健康教育对糖尿病患者治疗依从性的干预［j］.实用临床医药杂志（护理版）,2006,2(3):12
