摘要：利用CHNS通过构建DID模型来评估城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响。实证结果表明，城居保并没有明显降低居民医疗消费支出，这一结论在逐步引入个体特征、家庭特征以及其他控制变量后，仍然成立。结果还显示，疾病越严重、家庭人均收入越高的居民具有更高的医疗消费水平，而家庭规模越大的居民医疗消费水平越低。
关键词：城居保；医疗消费；DID
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.08.061
1引言
基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从2007年启动城居保试点工作以来，截至2011年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。
国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同學者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。2012年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（2011）采用CLHLS22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显髙于其他保险形式。
关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。
2数据来源于模型构建
2.1数据来源
本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS2006年和2009年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。
2.2变量选取与模型构建
本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在2009年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。
3实证结果
3.1描述性统计
本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。
3.2回归结果
实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险2007年才开始正式试点，我们调查年份在2009年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。
在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。
4结论
本文利用CHNS数据，在借鉴前人研究结果的基础上，通过构建DID模型来评估城居保的政策实施效果。实证结果表明，城居保并没有明显降低居民医疗消费支出，这一结论在逐步控制个体特征、家庭特征以及其他控制变量后，仍然成立。结果还显示，疾病越严重、家庭人均收入越高的居民具有更高的医疗消费水平，而家庭规模越大的居民医疗消费水平越低。由此本文提出如下建议：我国城镇居民基本医疗保险还有待进一步改革和完善。对于健康状况较差的居民，除了受到疾病侵扰外，还要承受较大的疾病经济负担，因此，健康状况较差的人口比一般人口更加脆弱。作为一种社会基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险应当更加注重对疾病群体的帮助与扶持，可通过完善大额医疗报销政策、加强医疗救助与基本医疗保险的衔接，从而保障疾病群体能够获得多方面的支持。除了需要改善医疗保险的报销结构、提高低收入人群的医疗保障水平之外，还可以从加强小病预防入手，及时控制低收入人群的疾病风险。此外，应当适当削弱社会医疗保险中经济作用的影响，弱化收入等经济因素对个人利用医疗保险的限制。
作者：陈小娟 李勇
