【摘要】 目的 总结尿毒症患者pph术后的护理经验。方法 对1例合并尿毒症的混合痔患者围手术期的专科护理以及同时进行的透析治疗的综合护理，评价相关护理的效果以及对患者转归的影响。结果 患者术后出现少量出血，经局部填塞及输血、止血处理后，患者痊愈，顺利出院。结论 个体化的综合护理是解决临床上非常规患者护理问题行之有效的方法。
【关键词】 混合痔;尿毒症;pph术;个体化护理
混合痔是普外科临床常见多发病。pph手术(procedure for polapse and hemorrhoids)治疗ⅲ~ⅳ期混合痔现已在临床上广泛应用。尿毒症是慢性肾功能衰竭终末期所发生的一系列症状的总称，是不可逆的。混合痔合并尿毒症患者，由于血液凝血机制改变等全身原因，给手术治疗和护理带来一定的难度。2009年10月，我科收治了1例混合痔合并尿毒症患者，经过个体化综合护理，患者成功的接受了pph术，并顺利康复出院。现将围手术期间的护理经验体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，55岁，因大便时肛门肿块脱出伴出血疼痛1年余于2009年10月7日入院。患有慢性肾功能衰竭(尿毒症期)4年，目前病情稳定，定期行血液透析治疗至今。诊断为：混合痔。曾在外院行对症治疗，症状无好转。入院查体：肛周见环状痔块脱出，充血水肿明显，色暗红，质软，触痛明显，无活动性出血。WWW.133229.COm神志清楚，精神欠佳，体温 36.4℃，脉搏90次/min，呼吸19次/min，血压 130/80mmhg。入院后查血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、胸透等检查，经针对性的完善术前准备，术前与肾内科联系，术前1日血液透析1次。于入院后第3天在腰麻下接受了经吻合器齿状线上直肠黏膜环切术(pph)，术后第3、4天患者肛门创面出现活动性出血，第5天再次血液透析1次，出现头昏，乏力，解暗红色血水样大便约30ml。经过止血、输血浆及冷沉淀对症处理，个体化综合护理的介入，及时发现并有效处理后，患者恢复良好，术后12天康复出院。
2 手术方法
经吻合器痔齿状线上直肠黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。一次性使用肛痔吻合器是pph手术器械。pph手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于黏膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，趋于变小，保留具有精细辨别能力的肛垫组织,恢复直肠下端正常解剖结构,术后患者创伤小、疼痛轻、恢复快,并发症少。不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，有效治疗重度脱垂内痔。至今全世界已有30万痔疮患者成功实施了 pph手术，在中国，自2000年开展来，近15000例患者成功接受了该项手术。
3 护理[1]
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估
对患者认真全面评估、详细宣教，责任护士积极热情的接待病人，给患者介绍住院环境、主治医师、责任护士，使患者很快融入这个大环境中来。术前了解病情，明确护理要点，完成术前相关检查及护理，提供满足患者个体化需要的护理。
3.1.2 心理护理
我们与患者耐心交流，对患者客观介绍手术前后均由全科医师及肾内科医师共同制订治疗方案，增强其对手术治疗的信心。还要说明痔疮发生的原因及其症状、体征以及pph的重要性和先进性、手术方法、术前术后的注意事项，介绍一些现有的成功病例，以减轻患者的心理负担，消除恐惧、焦虑情绪，使其愉快接受手术。同时和患者家属进行沟通，获得家庭支持，使患者以最佳心理状态接受手术治疗。
3.1.3 改善全身状况
按尿毒症护理常规进行饮食指导，以易消化、高热量、高维生素、低蛋白的饮食为宜，限制钠盐及水的摄入。多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，通过饮食减轻肾脏负担，促进毒素排泄，注意保暖，预防受凉感冒，加强营养，增加机体免疫力。补充新鲜血液以提供凝血因子，并监测电解质，用无肝素血液透析，以减少术后出血。
3.1.4 术前准备
(1)整洁房间，空气流通、新鲜，温湿度适宜，空气消毒每日1次;(2)备皮;(3)术前晚禁食，并口服甘露醇，术前给予清洁灌肠和术前用药。术前清洁灌肠对手术的成功有重要作用，有效的清洁灌肠有利于创面愈合，防止感染，同时有利于手术操作。手术前晚和术晨用温盐水清洁灌肠，灌肠一定要出现清水为止。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理
术后遵医嘱禁食，术后6h给予去枕平卧位，而后改自主卧位。
3.2.2 心理护理
术后护士要经常巡视病房，做好患者的心理安抚工作，对患者提出的问题要详细解答、换位思考，设法减轻病人的心理压力，给予心理支持，稳定情绪，使其做到心境平和，精神放松，使其安心休息，以利于术后患者恢复。
3.2.3 生理护理
严密观察患者体温、血压、脉搏、呼吸、出入量和电解质，术后根据患者对麻醉的承受能力、感觉疼痛的时间不一，了解疼痛的程度并及时与医生沟通，必要时可给予止痛药物治疗。如有大便，便后及时清洗会阴部。出血期间需严格卧床，之后尽量卧床休息。3日后可适当下床轻微活动。禁止长时间坐、站，以免再次出血。
3.2.4 出血护理
每15~20min要观察肛门处敷料有无渗血，密切观察肛门周围敷料及大便带血情况，一般在最初排便时会有少量出血，以后逐渐减少，应向患者解释由于大便摩擦伤口所致。术后第3、4、5天发现患者肛门创面出血，此时及时通知医生予以干预处理。同时密切监测病人的神志、面色、末梢循环、皮肤温湿度等情况，静脉使用止血药物。经及时处理，患者出血停止，各项生命体征正常。
3.2.5 饮食护理
术后6h可进流质饮食，2~3天改为普通饮食，出血期间暂禁食，经静脉补充各种营养素，出血停止后遵医嘱给予流质饮食，如米汤之类清淡食物。之后逐步过渡到营养丰富、清淡、易消化的食物，并需摄取足量的水、纤维素、蛋白质、脂肪等，忌食辛辣、燥热的食物，如烟酒。可食用如茭白、韭菜、芹菜、萝卜、苹果、梨、香蕉、蜂蜜等食物。多食新鲜蔬菜、水果，以高维生素、高纤维素饮食为宜，以保证大便通畅，指导其正确进食，并在正常饮食后解释保持大便通畅的重要性，利于术后切口的恢复。
3.2.6 温水坐浴的护理
术后48~72h方可把肛门处的敷料取出，且每日温水坐浴2次，每次15~20min，水温43℃~46℃为宜，坐浴盆大而深，能容下患者的整个臀部，这样有利于减轻或消除局部组织充血、炎症水肿、疼痛，以清洁切口。女性患者月经期则禁止坐浴，以免引起感染。
3.2.7 血透后的护理
严密观察有无出血倾向、心力衰竭、低血压的表现，注意动静脉瘘的血流声，观察动静脉瘘处有无渗血。避免在动静脉造瘘侧肢体测血压及做静脉穿刺，每日输液结束后静脉留置针应用生理盐水封管。
3.2.8 出院健康指导
(1)出院1周后复查，l周内仍需坐浴，保持肛门处清洁。(2)饮食指导，限制含磷高的食物，忌含钾高，粗硬，辛辣刺激性食物，宜食高纤维素、高维生素饮食，以保持大便通畅，形成良好的排便习惯。(3)习惯性做提肛运动。(4)出院1个月注意休息，2个月可参加轻微劳动，3个月内禁止重体力劳动，避免剧烈运动。(5)保持心情舒畅，避免精神刺激。(6)定期复查，检查各项生化指标，定期来院进行血液透析。
4 小结
尿毒症患者行pph术，术中、术后存在很大的困难与危险，如何能又快又好地把患者护理好，使其尽快康复，让患者满意而归，这需要从小事做起，面面俱到。患者为尿毒症期，靠血液透析延长生命，心理脆弱，当出现新的疾病时，主要表现为恐惧绝望，针对这种情况，这就需要我们与患者耐心交流，对患者详细介绍手术的制定方案，增强其对手术治疗的信心。还要说明痔疮发生的原因及其症状、体征以及pph的重要性和先进性，手术方法、术前术后的注意事项，介绍一些现有的成功病例，以减轻患者的心理负担，消除恐惧、焦虑情绪，使其愉快接受手术。同时和患者家属进行沟通，获得家庭支持，使患者以最佳心理状态接受手术治疗。术后因为患者意识是清醒的，心理上仍存在一定的压力，担心伤口疼痛出血以及由于麻醉引起的一些反应。护士要做好其心理安抚工作。术后3天内因为不能行血液透析，这就需要维持出入量平衡和电解质平衡。对于切口疼痛，护士要及时与患者沟通交流，转移其注意力，与其建立信赖关系，尊重其疼痛反应，这样可以提高疼痛阈值，降低疼痛程度，增强其对疼痛的耐受性。患者术后第3、4、5天出现活动性出血，pph术后主要的并发症就是术后出血，需要护士密切监测患者肛门处敷料有无渗血，大便带血情况及大便的颜色、量以及各项生命体征。尤其是血压、脉搏的变化，一旦发现出血要及时通知医生，以便及时处理。 出现了出血现象，患者一方面很恐慌，另一方面心理上很难接受，针对病人在不同时期出现的不同心理问题，积极采取有效地心理干预、支持，使患者及家属能消除不良情绪，密切配合治疗，达到尽快康复的目的。患者需定时接受血透治疗，护理上需严密观察有无出血倾向、心力衰竭、低血压的表现，注意动静脉瘘的血流声，观察动静脉瘘处有无渗血。避免在动静脉造瘘侧肢体测血压及做静脉穿刺，每日输液结束后静脉留置针应用生理盐水封管。只有做好以上各方面细致的护理工作，预防并发症的发生，及时干预并发症的发展，使患者顺利度过围手术期，痊愈出院[2]。
【参考文献】
1 陈晓媛，陈昕.吻合器的环痔切除术(pph)的围手术期护理.热带医学杂志，2003，3(2):232.
2 胡丽珍，赵红英，张红梅，等. 家庭支持对维持血液透析患者生活质量的影响.中华护理杂志，2006，41(1)：40-41.
