目的 探讨低T3综合征在2型糖尿病（T2DM）合并重症肺炎患者病情评估中的临床意义。 方法 收集2012年7月～2013年10月我院内分泌代谢科及呼吸内科住院的160例T2DM合并肺炎患者，其中重症肺炎组（A组）60例、非重症肺炎组（B组）50例，50名糖尿病无感染者为对照组（C组）。所有入选者均采用放射免疫法检测T3、FT3、T4、FT4及促甲状腺激素（TSH），采用免疫浊度法检测hs-CRP，亲和层析比色法检测糖化血红蛋白（HbA1C）；肺炎患者进行血气分析，并分析甲状腺激素与氧合指数（PaO2/FiO2）、hs-CRP、HbA1C的相关性。 结果 A组T3、FT3、T4明显低于B组、C组（P<0.05），而FT4、TSH水平与B、C两组比较无明显差异（P>0.05），相关分析显示，A组FT3、T3均与hs-CRP呈明显负相关（分别为r=-0.53，r=-0.59，P均<0.01），与HbA1C呈负相关（分别为r=-0.48，r=-0.31，P均<0.01），与氧合指数呈正相关（分别为r=0.36，P<0.05；r=0.42，P<0.01）。 结论 低T3综合征可以反映糖尿病合并重症肺炎的严重程度，对重症肺炎患者病情评价和预后预测有一定的指导意义。
低T3综合征；重症肺炎；糖尿病
R587.2 B 1673-9701（2014）34-0025-03
众所周知，糖尿病（DM）患者由于长期高血糖导致机体免疫功能下降，易并发感染，特别是肺部感染，若发病早期治疗不及时，易进展成为重症肺炎，一旦合并重症肺炎，可引起多器官功能衰竭，死亡率极高，是糖尿病者死亡的一大重要原因。许多临床资料提示非甲状腺疾病综合征见于多种重症疾病，主要表现为血清三碘甲状腺原氨酸（T3）降低，甲状腺素（T4）降低或正常，促甲状腺素（TSH）正常或降低，而甲状腺本身无疾患，称为低T3综合征。本文收集2012年7月～2013年10月本院内分泌代谢科及呼吸内科住院的T2DM合并肺炎患者的甲状腺激素、炎症指标、氧合指数等指标并进行比较分析，探讨血清甲状腺激素水平与糖尿病合并肺部感染严重程度的相关性，以便评价病情的严重程度进而为判断预后提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年7月～2013年10月我院内分泌代谢科及呼吸内科住院的160例T2DM患者，所有患者T2DM诊断依据2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准，根据美国感染疾病学会美国胸科学会（IDSA/ATS）于 2007年制定的重症肺炎诊断标准分为A，B两组。其中 A组（T2DM合并重症肺炎组）60例，男35例，女25例，平均年龄（61.4±11.8）岁， 存在高血压病21例，非急性期脑血管病9例，DM病程（10±2.3）年，使用胰岛素治疗者43例。B组（T2DM合并普通肺炎组） 50例，男27例，女 23例，平均年龄（58.9±9.7）岁，其中高血压病12例，非急性期脑血管病6例，DM病程（8.9±1.7）年，使用胰岛素治疗者38例。另50例为T2DM无感染组（C组）为对照组：男28例，女22例，平均年龄（53.7±11.4）岁，DM病程（8.4±1.6）年，使用胰岛素治疗者31例。三组间年龄、性别具有可比性（表1）。所有患者同意参加试验，并签署知情同意书。
所有患者既往无甲状腺疾病史，近1个月内未服用过影响甲状腺功能的药物和食物，排除合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌、糖尿病酮症酸中毒、非酮症性糖尿病高渗性昏迷、其他部位感染及严重心、肝、肾功能不全疾病。
1.2 检测指标
所有患者测血压、体重、身高、计算体重指数（BMI），于次日空腹采血6 mL，离心取血清用放免法检测T3、FT3、T4、FT4、TSH、氧合指数，全自动生化仪检测超敏C反应蛋白（Hs-CRP），亲和层析比色法检测糖化血红蛋白（HbA1C）；葡萄糖氧化酶法检测血糖。A、B两组患者入院后即刻行动脉血气分析，C组不做血气分析。
1.3统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，所有计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，检验各组变量是否为正态分布，非正态分布取对数后分析，两组变量比较采用t检验，多组间变量分析采用单因素方差分析，进一步做两两比较用Bonferroni法检验，两变量之间的相关性检验采用Spearman相关分析，率的比较采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般情况比较
A、B、C三组之间的性别、年龄等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，A组HbA1C水平明显高于B组、C组，而B、C两组间HbA1C无明显差异，三组间BMI、FBS无显著差异，见表1。
2.2 三组患者甲状腺激素水平及PaO2/FiO2、Hs-CRP的比较
A、B、C三组患者T3、FT3、T4、FT4、TSH、氧合指数（PaO2/FiO2）、Hs-CRP的比较见表2。表中可见A组T3、FT3、T4明显低于B组、C组，Hs-CRP 明显高于B组、C组（P均<0.05），PaO2/FiO2明显低于B组（P<0.01）；B组、C组间T3、FT3、T4水平无明显差异；三组间FT4、TSH差异均无统计学意义。
2.3 甲状腺激素水平与hs-CRP、HbA1C等的相关性
相关性分析显示A组FT3、T3均与hs-CRP呈明显负相关（分别为r=-0.53，r=-0.59，P均<0.01），与HbA1C呈负相关（分别为r=-0.48，r=-0.31，P均<0.01），与氧合指数呈正相关（分别为r=0.36，P<0.05；r=0.42，P<0.01）。
3讨论
近年来随着人们生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变，全球糖尿病患病率迅速增加，DM越来越受到人们的关注。DM患者易并发感染，特别是肺部感染，临床表现重且并发症多，虽然强杀菌、超广谱抗微生物药物不断问世，但仍有10%会发展成重症肺炎，而这些重症肺炎中病死率高达50%。肺炎加重又使得血糖在较大范围波动，而高血糖又会加重感染，损害组织和脏器功能，使病情进一步恶化，如此恶性循环，使得病情难以控制，威胁生命。除了积极有效的治疗，及时评估和早期预测重症肺炎患者的病情，对于减少患者的死亡率具有非常重要的意义。
低T3综合征又称非甲状腺病态综合征，是在各种应激状态下所出现的甲状腺功能改变，而甲状腺本身无病变。越来越多的研究已发现低 T3 综合征与各种危重症关系密切，可作为对危重患者病情、预后和疗效评估的一项参考指标。本研究通过对三组检测结果比较发现，糖尿病合并重症肺炎组T3、FT3、T4较普通肺炎组、无感染对
照组明显降低，而FT4、TSH水平与普通肺炎、无感染对照组比较无明显差别。当感染越严重， 低T3、T4变化越显著，说明其改变与病情的严重程度有关。甲状腺激素的改变可能与以下几种因素有关：①机体在危重症状态下出现保护性适应机制，在疾病状态时 5'-脱碘酶活性降低，从而导致T4转化成T3降低；②近年来研究发现糖尿病是一种炎症性疾病，DM患者的肿瘤坏死因子-α、白介素（IL） -1、IL-6 等明显升高，大量细胞因子释放，通过多种途径作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴，从而影响甲状腺激素的合成、分泌、代谢和反馈；③糖尿病未得到控制的患者代谢紊乱，高血糖时胰岛素分泌绝对或相对不足，会干扰外周血T4向T3转化；④重症肺炎病人肺部炎症较重、可发生不同程度的缺氧，同时病原体感染产生大量毒素及炎症介质，而缺氧、高热、一些炎症介质可引起5’-单脱碘酶活性降低，T4与血清蛋白结合受抑制，T4转化成T3降低，组织摄取甲状腺激素受抑制等一系列变化。
重症肺炎患者普遍存在通气/血流比例失调，导致缺氧，氧合指数（PaO2/FiO2）可表示重症肺炎患者缺氧的程度，与病情严重程度密切相关。CRP是反映炎症的敏感指标，尤其是细菌感染时可明显升高，它与病情变化、严重程度具有一致性。本研究证实糖尿病合并重症肺炎组中T3、FT3与Hs-CRP呈负相关，与PaO2/FiO2呈正相关，说明随着病情的加重，Hs-CRP越高，氧合指数越低，这种低T3、T4 变化越显著， 其改变与病情的严重程度有关，提示低T3综合征是增加重症肺炎、呼吸衰竭患者死亡危险度的重要因素，是感染严重程度的独立预测因子。此外本研究还发现，T3、FT3与HbA1C呈负相关，提示血糖控制不良也是甲状腺素变化的一个重要因素。
低T3综合征多数是可逆的，可能是机体对应激等严重情况的适应性反应，它可以使机体代谢率降低，氧耗减少，从而节约了部分体内能量，有助于疾病的康复。但是低T3综合征是重症患者死亡率的独立预测因子，在T3处于低水平状态时，将会在一定程度上影响β2受体的激活，从而加重呼吸道疾病患者的气道痉挛，使 PaO2进一步降低。因此是选择“观察等待策略”还是选用“药物干预策略”，传统观念受到了挑战。对于低T3综合征的一些心力衰竭患者，有研究显示加用小剂量甲状腺激素可改善患者心功能及预后。但也有报道发现感染合并严重低T3综合征患者口服甲状腺素后，与对照组相比不仅没有改善症状，而且由于在一定程度上影响TSH分泌，反而抑制了自身甲状腺功能恢复。由于DM合并重症肺炎的应激反应是一个极复杂的过程，人体内分泌系统对应激的反应、产生这些反应的各种循环递质、这些反应与器官功能及预后的关系等仍需进一步研究，以便为评估T2DM并发重症肺炎患者的预后提供更好的指标。
本研究结果显示，T2DM合并重症肺炎患者常伴随血清甲状腺素的改变，且甲状腺激素水平与疾病的严重程度密切相关，血清T3、FT3水平越低，病情越重，动态观察DM合并重症肺炎患者血清甲状腺激素浓度的变化，对进一步研究低T3综合征以及指导临床判断DM合并重症肺炎患者的病情有着重要的参考价值。
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