作者：颜丽燕，陈莉，梁芳，杨淑颜
【摘要】 目的探讨脑出血患者呼吸机相关性肺炎相关因素和护理。方法总结42例脑出血患者中并发呼吸机相关性肺炎的临床表现、危险因素、病原菌种类、转归及护理。结果42例患者中恢复良好29例，重残5例，植物生存2例，死亡6例。结论脑出血患者以中老年患者多见，发病时昏迷深、病情重，常需呼吸机进行机械通气，呼吸机相关性肺炎使脑出血患者病情加重，死亡率提高，除临床治疗外，良好的护理对病情的发展起着重要的作用。
【关键词】 脑出血;呼吸机;肺炎;护理
脑出血是一种临床重症，以中老年患者多见，发病时昏迷深、病情重，常需要机械通气辅助治疗，呼吸机的使用给呼吸衰竭病人提供了生命支持，争得了治疗时机，为重症患者赢得了第二次生命[1]。但由此引发的呼吸机相关性肺炎却给原发病的治疗带来更大的困难，并提高了患者的死亡率。因此使用呼吸机后的护理就显得非常重要。本文总结自2009年1—5月收治的42例脑出血并发呼吸机相关性肺炎的临床表现、危险因素、病原菌种类、转归及护理，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病人42例，男29例，女13例，年龄30～69岁，平均47.5岁。www.133229.Com入院时gcs 3～8分，其中3～5分29例，6～8分13例，双侧瞳孔散大12例，一侧瞳孔散大16例，瞳孔未散大14例。高血压出血患者20例;动脉瘤出血患者13例;其他原因出血者9例;合并糖尿病、心脏病、吸烟史共11例;其中行手术治疗36例。
1.2方法患者于入院后2天行气管切开或气管插管后气管切开，每日给予生理盐水250ml+沐舒坦30mg持续气管内滴入湿化，机械通气时间1～23天，平均6.3天。患者出现发热、呼吸道分泌物增多、咳嗽、咳脓痰、肺部听诊啰音等肺炎表现后予胸部x线检查、血常规检查，并连续3～5天从气管深部吸痰做痰细菌培养，经确诊为呼吸机相关性肺炎后再根据痰细菌培养结果选择药物敏感的抗生素使用。同时加强呼吸道管理及护理。
2结果
2.1病原学分布及x线检查42例患者痰培养中32例为阳性，分别是金黄色葡萄球菌(mrsa)、肺炎克雷伯菌(esbl阳性)、鲍曼不动杆菌(mdro)，真菌以白色念珠菌为主,部分患者存在混合感染。化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高;床旁x线光片示肺部斑片状影。
2.2转归 42例患者住院时间21～154天，平均住院天数59.9天。患者机械通气2～6天的12例，6例发生呼吸机相关性肺炎，发生率为50%;患者机械通气7～23天的30例，20例发生呼吸机相关性肺炎，占67%。42例患者恢复良好29例，重残5例，植物生存2例，死亡6例，病死率为14%，死亡原因：脑疝或原发性脑干出血至脑干功能衰竭2例，呼吸衰竭或多脏器功能衰竭4例。
3原因
使用呼吸机后发生呼吸道感染有多种原因：患者年龄大、病情重、意识障碍深，大量文献报道长期昏迷是呼吸机相关性肺炎的重要因素;患者的防御功能发生障碍、抵抗力下降;气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙严重污染的积液存在，文献报道经x线检查约56%气管插管、气管切开患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在3～15ml左右[2];患者留置胃管后处于平卧位导致胃食道反流;预防应激性溃疡时常用的药物导致胃腔内定植菌大量生长;患者常呕吐引起的再吸入下呼吸道造成感染;患者的基础病、吸烟史、呼吸机管道的消毒和更换、呼吸机管道的冷凝水倒流进气道、气管导管气囊充气情况、医护人员治疗过程中的无菌操作、院内感染控制质量、icu的布局、通风情况等等。
4护理
根据患者的临床表现、危险因素、发生呼吸道感染的种种原因，我们在脑出血患者预防呼吸机相关性肺炎过程中总结出以下护理。(1)配合医生积极治疗脑出血及其他原发病：如手术者及时完善术前准备、术中配合、术后护理，并及时了解患者出血前有无吸烟、糖尿病、高血压、心脏病、使用抗生素史;根据患者年龄特点、病情采取有效的治疗和护理措施，尽早恢复患者意识状态。(2)留置胃管者，尽量取半卧位，喂食前翻身、拍背，吸净痰液，以防喂食呛咳引起反流，同时加强口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染唾液返流到气道。呕吐者应头偏一侧，及时清除口、鼻分泌物，防止误吸。若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置30°～45°的半卧位。(3)充分湿化气道，每日均予生理盐水250ml+沐舒坦30mg持续气管内滴入湿化痰液，听诊肺部呼吸音，评估呼吸情况，及时吸痰，保持呼吸道通畅，并根据痰液量、颜色、性质、味道，采取相应护理措施，根据医嘱定时雾化;吸痰时严格无菌操作、动作规范，选择合适的吸痰管。配合医生及时清除气管插管声门下与气管导管气囊之间的间隙严重污染的积液。(4)监测体温情况，如有发热，及时报告医生采取相应处理措施，同时每日从气管深部吸痰做痰细菌培养，并根据培养结果应用有效的抗生素。尽早发现脑出血后早期肺部感染的征象。(5)保持适当的气管导管气囊压力，定时放气，放气前吸净痰液，避免污染的痰液误吸进入下呼吸道;又不会造成气管黏膜长期受压而致坏死;同时要定期更换、消毒气管导管。(6)护理病人时，注意呼吸机管道水平面保持一定倾斜度，使其低于病人呼吸道(特别是翻身时)，并及时检查倾倒管道内、接水缸内冷凝水，避免其返流入气道。同时及时添加湿化罐里的蒸馏水，定期消毒、更换呼吸机管道。(7)加强手的消毒，避免交叉感染：医护人员进行每项操作及护理病人前后应进行洗手或手的消毒;同时也应对家属宣教洗手的重要性，防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。病室尽量保持通风，每日臭氧消毒2次，每月进行空气、物表细菌培养一次，对不同类细菌感染患者进行适当的隔离。(8)给患者予肠内或肠外足够的营养支持，提高患者的抵抗力。文献报道营养对肌肉生理、呼吸功能及膈肌功能都有直接影响，因此要熟练掌握输液的使用方法，按计划设置营养液输入量、速度。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。正确记录24h进出量，观察患者有无口干、皮肤黏膜弹性以及尿量的变化。每日输注前后均以温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔，保证营养液合适温度，一般调至38℃。(9)家属的心理护理：因患者病情重，又加上气管切开或气管插管，因此，有恐惧、害怕心理，常不敢对患者进行适当的功能锻炼，给患者的病情康复带来一定的影响，应及时给予康复知识的宣教和心理疏导，采用示范动作要领、健康教育文字等方法，使之掌握正确功能锻炼的方法，加强患者抵抗力，早日促进康复。
5讨论
呼吸机相关性肺炎是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h或48h后发生的肺部感染[3]。呼吸机相关性肺炎为机械通气的常见并发症，其死亡率达33%～71%。一旦发生感染，往往病情迅速发展，将给患者带来生理、心理、经济负担;在神经外科，各种原因引发的脑出血患者不断增多，病情重，昏迷深，再加上气管切开和呼吸机的使用护理是一项专业性较强，技术性较高的护理工作，因此，护士除积极配合医生准确、及时的治疗和手术外，不但需具备专业知识和技术，更科学、更专业的为患者解除痛苦，而且要重视基础护理，严格做好呼吸道的护理，熟悉和掌握呼吸机的使用;当出现发热、呼吸道分泌物增多、咳嗽、咳脓痰等任何一种症状，都要给予高度重视，并积极采取措施，给予充分的治疗和护理，加强病房的感染控制和管理，有效降低感染的发生率。
【参考文献】
1孙梅. 20例呼吸机相关肺炎的原因探究及预防对策.中国医学创新杂志，2008,5(35):41.
2柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防.国外医学·呼吸系统分册，2000，20(2)：83-85.
3刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展.中华医院感染学杂志，2004，14(1)：116.
