呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pncumonia VAP）是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染[1]，是重症监护病房内机械通气患者的常见的并发症之一。根据患者人群不同，VAP的患病率为6%-52%[1]，有研究表明其死亡率可达20%-30%[2]。VAP的发生可加重患者病情，并可导致患者在ICU的停留时间延长，相关的医疗费用增加，美国院内感染调查机构的数据显示，VAP导致ICU住院时间增加4-13天，每例VAP的发生增加医疗费用5000-20000美元[3]。目前，VAP病原菌多为多重耐药或泛耐药细菌，治疗困难，因此，强化预防呼吸机相关肺炎的系统护理培训，提高护理人员认知和行为水平，从而有效预防VAP是十分必要的。
1对象与方法
1.1诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》草案[4]①机械通气48小时以上，X线胸片显示肺部进展性浸润病灶；②发热，体温37.5℃以上。③外周血白细胞增高；④气道分泌物增多或出现脓性分泌物；⑤病原学监测有新的感染。
1.2调查对象我院ICU病房的32名护士及我院ICU2009年6月——2011年12月收治的机械通气患者184例，其中男98例，女性84例，纳入标准为：气管切开或气管插管行机械通气超过48小时，并且气管切开或气管插管前未发生肺部感染。排除标准：机械通气时间不足48小时的患者或气管切开（或气管插管）前已有呼吸道感染发生的患者，选择符合纳入标准的2009年6月——2010年4月的91例患者作为对照组，年龄47±20岁，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭58例，严重创伤致急性呼吸窘迫综合征25，中毒5例，心肺复苏后3例。选择符合纳入标准的2010年7月——2011年12月的93例患者作为实验组，年龄48±20岁，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭53例，创伤致急性呼吸窘迫综合征33例，中毒3例，心肺复苏4例，对照组行ICU常规护理，实验组在常规护理基础上强化预防CVP的系统护理教育。两组患者入院后均予化痰止咳，解痉平喘，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱及营养支持等治疗。两组基础疾病，性别，年龄，营养状况，APACCHEII评分差异无统计学意义。
1.3方法自2010年4月开始对我院ICU32名护士进行预防呼吸机相关肺炎的系统护理培训，培训内容包括预防呼吸机相关肺炎的循证护理，机械通气患者的口腔护理及体位护理，ICU患者的肠内营养支持，呼吸机应用和护理，呼吸机相关操作前后手消毒知识，合理正确更换呼吸机管路及患者呼吸道管理相关知识等等，聘请呼吸机治疗和护理专家围绕如何预防呼吸机相关性肺炎有针对性进行讲解，培训时间三个月，培训方法包括多媒体教学，课后结合临床进行讨论和提问。由授课老师负责答疑。由护士长或高年资护士进行床边指导，规范不良行为等经过三个月的培训后由护士长对参加培训的32名护士认知和行为情况进行考核和实践指南监督，考核方法包括行为观察，护理记录检查和提问。根据2008年AACN预防VAP循证临床及相关文献初步确立量表指标，最终确立包括控制外源感染，加强人工气道管理，减少误吸和反流控制内源感染等三个大方面的十项内容，并对强化系统护理教育前后护士认知和行为变化进行比较。
1.4统计学处理对强化系统护理培训前后患者认知和行为变化情况及培训前后病区内患者VAP发生率进行统计学处理，采用SPSS17.0软件进行处理，P﹤0.05为有显著差异。
2结果
经过三个月强化系统护理培训后本科室32名护士认知变化情况见表1；强化系统护理教育前后护士行为变化情况见表2；强化系统护理教育前后病区内VAP发生情况比较（%）见表3。
3讨论
本实验结果显示开展预防VAP系统护理培训前32名护士在包括洗手，合理体位，正确吸痰等十个项目中的认知率为53.1%-75%。而在各项护理操作中能按照AACN预防VAP循证临床实践指南执行的为46.9%-68.85%。两者均不容乐观，这一结果表明在我院ICU有绝大部分护士对预防呼吸机相关性肺炎系统护理知识处于无知状态，特别是一部分低年资护士没有接受过预防VAP知识的正规培训，缺乏VAP预防相应的知识，没有认识到VAP预防的重要性，结果工作中预防措施执行率差，又由于ICU工作的特殊性，护理工作繁重，护士们没有充足的时间查阅，学习新近的关于预防VAP的文献，工作中麻痹大意，工作时在VAP预防的十项内容中预防措施执行方面不到位。结果在强化预防VAP的系统护理教育前病区内VAP发生率为35%。因此对ICU护士进行预防VAP系统护理知识的强化培训，降低病区内VAP的发生率有着重要的意义。
本实验的培训内容针对护士认知和行为的薄弱环节进行课程设置，有调查显示ICU工作3-5年的护士认知和行状况最差[5]因此针对这部分护士，在培训初期组织课后讨论，鼓励他们课后提出问题，激发他们思考，同时采用分组教学法，由护士长和高年资护士对他们所学的知识进行提问，提高学习的积极性，充分发挥高年资护士的骨干作用。培训后期对他们进行规范操作的专项指导和考核，促使这部分护士的行为发生根本上的改变。实验结果显示对ICU护士进行预防VAP系统护理知识培训后有93%以上的护士对VAP预防知识认知方面发生了变化。在预防措施执行方面有90%以上的护士改善了不良行为。强化预防VAP知识培训前后认知和行为情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）培训后病区内VAP发生率下降至19%（p<0.05）差异有统计学意义。说明强化系统护理教育可明显降低VAP的发病率。
总之，VAP是机械通气患者较为常见的院内感染，它的预防护理应该是系统的、全面的，它关系到病人治疗的各个环节。目前VAP的许多预防措施的有效性还有一定争议，也不能说某一措施能有效杜绝它的发生，但是通过强化预防VAP的系统护理教育，使护理人员将所学到的知识与临床实践紧密结合，让他们认识到系统预防VAP的重要性，并加入到自主进行预防VAP的队伍中来，降低病区内呼吸机相关肺炎的发生率，缩短患者ICU停留时间。减少医疗费用。
参考文献
[1]杜斌，呼吸机相关肺炎[J].中华医学杂志，2002，82（2）：141-144.
[2]钱骏，徐作军.呼吸机相关性肺炎的非药物性预防[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（3）；233-236.
[3]Nosocomial infections in medical intensive care units in theUnitedstatesNationalNosocomialinfectionsSurveillanceSystem[J].CritCareMed，1999，27（5）：887-892.
