呼吸机相关性肺炎（VAP）是指经气管插管或气管切开管行机械通气（MV）48小时后至撤机拔管48小时内发生的新的肺实质感染，是医院获得性肺炎（HAP）中最重要的类型之一，也是机械通气患者常见而又严重的并发症之一。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，延长住院时间，增加医疗费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。因此，VAP引起了医务工作者的广泛重视，对VAP各个环节的研究也逐渐深入。气道管理和呼吸机相关性肺炎的防治伴随着机械通气的全过程，人工气道管理的各个环节如病室环境管理、呼吸环路的管理、口腔的管理、体位的管理等集束化管理可以降低VAP的发病率，提高机械通气治疗效果。因此严格、有效、细致的气道管理是保证机械通气成功的必要条件，也是预防VAP的有效措施。本文就此作一综述。
VAP发生的人工气道相关因素
人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。建立人工气道的目的是保持患者气道通畅，有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。然而，人工气道多方面影响着VAP的发生发展。人工气道管理的好坏，亦成为影响VAP发生发展的重要因素。
人工气道削弱气道的自洁能力：当患者行气管插管或气管切开后，不仅上呼吸道屏障遭到破坏，会厌功能失常；也破坏了上呼吸道对吸气体的过滤、加温及湿化功能，吸入气体必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失，造成气道分泌物黏稠、纤毛运动能力下降。研究表明，当吸入气体的绝对湿度低于30mg/L时，即可出现纤毛运动障碍，导致分泌物排出减慢，分泌物瘀滞，将增加细菌在气道内繁殖的机会；感染会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌，增加痰液黏稠度，进一步加重痰液排出障碍，如此便形成了恶性循环。机械通气数小时后往往即可以发生细菌定植，且气管导管、气囊周围分泌物的瘀积和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织导致VAP。另外，大量分泌物积聚会造成通气/血流比例失调，甚至堵塞气道，诱发肺不张，引起或加重缺氧［1］。
气管插管导致误吸增加：误吸是VAP的主要感染途径。气管插管对咽喉部的刺激容易引起富含大量革兰阴性杆菌和厌氧菌的胃内容物反流，导致误吸发生。因操作简单，插管的管径相对较大，便于清除气道内分泌物，经口气管插管做为建立人工气道的首选方法而被广泛采纳。然而，经口插管使口咽部护理困难，口咽部分泌物很难彻底被清除，容易大量积聚，加之会厌功能受损，易沿气管导管管壁外围误吸入下气道，口咽部定植菌群也随之进入下呼吸道，在导管气囊上积聚。一旦沿气囊与气管壁周的缝隙进入气管-支气管，将诱发VAP，进而引起其他脏器功能的损害，甚至导致死亡［2］。
气管导管表面细菌生物膜的形成：Bauer等研究证实了气管导管内生物被膜的存在［3］。气管导管留置一段时间后，细菌黏附在气管导管内、外表面，大量增殖，形成高浓度的病原菌定植的细菌生物被膜（BF），抗生素很难渗透其中。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动、堆积或脱落，脱落的BF碎片进入下呼吸道易导致VAP发生。可见，气管导管BF在VAP的发生、发展中起重要作用，应用不易形成BF的气管导管可能会减少VAP的发生率。
呼吸机管路污染：人工气道接呼吸机形成的呼吸环路是细菌寄生的一个重要部位。呼吸机管道及冷凝水瓶是细菌繁殖的重要部位，是引发VAP的重要污染源。
人工气道管理
VAP发生的关键是致病菌在上呼吸道、消化道的定植，受污染的分泌物和液体吸入下呼吸道而促使VAP的发生。应努力做好人工气道的护理，包括选择建立合适的人工气道、做好环境和呼吸环路的管理，重视无菌操作技能的培训，特别是吸痰技能的培训，其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施。
建立合适的人工气道：气管插管或气管切开是VAP发生的前提，在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管。对于COPD的急性加重期、急性肺损伤合并低氧性呼吸衰竭和免疫抑制患者出现肺部浸润、呼吸衰竭等患者，选择通过面罩或鼻罩的无创正压通气有利于预防VAP的发生和改善患者的生存率。因为经鼻导管造成的鼻道阻塞，使得鼻窦分泌物的引流受到阻碍而发生鼻窦炎；误吸进入下呼吸道的鼻窦分泌物超过局部防御机制时将会发生VAP。研究表明，机械通气患者鼻窦炎发生率高达75%，与放置经鼻气管插管或胃管密切相关；和经鼻气管插管比较，经口气管插管降低了感染性鼻窦炎的发生率［4］。经口插管操作较容易，可较快建立人工气道，减少鼻窦炎的发生；但可能损伤舌头和牙齿、口唇，停留时间不宜太长等，增加了意外拔管的发生。故预计短期内不能撤除人工气道的患者推荐应尽早选择或更换为气管切开。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率。临床上可根据患者的病情、缓急选用正确的建立人工气道方法，以减少VAP的发生率［5］。
病室环境管理：人工气道建立后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中所含的尘埃颗粒和一部分病原微生物可直接进入呼吸道，诱发感染。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；应及时对环境和空气消毒，必要时对患者隔离，感染与非感染患者分开，特殊感染患者单独放置，预防交叉感染；严格探视制度，家属探视时应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；保持ICU环境清洁，病房定时开窗通风，有条件应应建立ICU层流病房，使用灭菌型静电空气净化器。
呼吸环路的管理：①避免非必要的气道回路操作和更换：尽管10多年前就已经证实呼吸机管路是病原微生物定居和播散的重要场所，呼吸机通气管道回路是细菌寄居的重要部位，频繁更换管道，可使空气中或医护人员手部携带的细菌进入气道回路。这些细菌将以冷凝水、气溶胶为载体进入下呼吸道定植，发生VAP。我国目前临床上多采用一次性呼吸机管道，经验认为，当观察到通气管道受血液、呕吐物、脓性分泌物污染应及时更换，而HME则每周更换1次。②科学处理冷凝水：科学处理冷凝水，防止感染扩散。在机械通气过程中，保持呼吸机管道水平面低于患者呼吸道，集水杯在管路最低位
。小心清理冷凝液，避免流入气管导管和雾化器，并按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。患者变换体位时应随时调整管路位置，勿使冷凝水反流入气道引起误吸及感染。③气道的温、湿化管理：患者的人工气道必须充分温、湿化，才能保持气道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能，避免相关并发症的发生。机械通气更是湿化疗法的强烈适应征。气道湿化标准要求经人工气道吸入的气体温度应达32～34℃，相对湿度95%～100%，绝对湿度至少36mg/L。
人工气道的吸痰管理：吸痰是气道管理中最基本的护理干预措施。通过吸痰可以清除气道内分泌物、保证最佳的氧合作用，然而吸痰也会引起气道损伤、气道内微生物增长及增加VAP的发生等。①适时吸痰：适时吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气的关键。通过观察呼吸机气道压力升高、SPO2下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间。过多吸痰会刺激呼吸道黏膜，分泌物增加，并可能导致气道黏膜损伤。②吸痰方法：目前，临床上吸痰有开放式吸痰和密闭式吸痰两种。开放式吸痰方法，使患者气道与大气相通，同时吸痰管需要暴露在大气中进行操作。因此，会不可避免地引起缺氧和交叉感染。密闭式吸痰管使患者气道与外界相对隔离，可防止环境、患者及医务人员被污染，但对VAP的发生有无影响，结论尚不一致。③持续声门下分泌物吸引：气管插管的患者上气道的分泌物积聚在导管气囊上方，随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降（压力＜20cmH2O）、体位变动和气道管径改变等，分泌物漏入下呼吸道，从而导致VAP的发生。因此认为声门下分泌物引流对预防VAP的发生应该是非常必要和有效的。采用持续声门下吸引方法可以明显降低气囊上分泌物的误吸，有效预防和控制VAP的发生。美国疾病预防控制中心、美国危重病护理协会及美国胸科协会推荐在机械通气患者中使用持续声门下吸引的气道管理方法。Bouza等在一组为期两年［6］，涉及690例机械通气患者的随机对照研究表明，使用持续声门下吸引VAP的发生率显著下降。另有研究表明采用益口液行声门下冲洗、吸引［7］，可以清除声门下与气囊间的分泌物，抑制常居菌生长繁殖，保护气道黏膜屏障，降低VAP发病率。2009年发表的20条“欧洲观点”进一步肯定了持续声门下分泌物吸引能有效预防VAP［8］。
人工气道的气囊管理：目前，临床上多选用高容低压气囊的气管导管。这种气囊充气后与气管接触面积大，降低气管壁单位面积所受压力，减小黏膜缺血坏死的机会。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，在25～30cmH2O既可有效封闭气道，又不高于气道黏膜毛细血管灌注压，可以防止漏气和气道分泌物进入下气道，同时也可预防气道黏膜缺血性损伤。
人工气道在建时的口腔管理：口腔内细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进大呼吸道等可造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生率。研究发现［9］，气管插管前口腔清洁可以大大减少插管时口腔中细菌进入下呼吸道，显著降低VAP的发病率。口腔管理的常用方法主要有冲洗法和擦拭法。侯冉等研究发现采用生理盐水进行口鼻咽冲洗［10］，可有效清除口咽部分泌物，减少经口气管插管患者口咽部细菌定值，降低VAP的发病率和延迟发生时间，保持口鼻腔湿润。
体位管理：吴邯等研究显示［11］，机械通气患者仰卧位是VAP发生的高危因素，而半坐卧位可以减少VAP的发病率，与平卧位相比更利于呼吸通气，预防肺不张。Collard等的循证医学研究表明［12］，半卧位可减少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入，是预防VAP的有效措施。美国疾病预防和控制中心建议，为预防VAP，应该将机械通气患者床头抬高30°～45°。
总之，人工气道管理是危重症患者机械通气管理中的一个重要部分，严格、有效、细致的气道管理是保证机械通气成功的必要条件，也是预防VAP的有效措施［13］。人工气道的管理和VAP的防治伴随着机械通气的全过程，加强气道管理多环节的控制可以降低VAP的发病率，提高机械通气治疗效果。还需要在临床上继续探索研究，寻求更新、更好的方法来降低VAP的发生率，使患者早日康复。
参考文献
1 Craven DE.Epidemiology of Ventilator-Associated Pneumonia［J］.Chest，2000，117（4）：186-187.
2 杨从山，邱海波，朱艳萍，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究［J］.中华内科杂志，2008，47（8）：625-629.
3 Bauer TT，Torres A，Ferrer R，et al.Biofilm formation in endotracheal tubes Association between pneumonia and the persistence of pathogens［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2002，57（1）：84-87.
4 林小茂，秦志梅，会驹，等.经鼻气管插管病人鼻窦炎发病的临床研究［J］.临床肺科杂志，2007，12（7）：702-703.
5 Charlotte L.Depew，MSN，McCarthy，Subglottic Secretion drainage A Literature Review［J］.AACN Adv Crit Care，2007，18（4）：366-379.
6 Bouza E，Perez MJ，Munoz P，et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery［J］.Chest，2008，134（5）：938-946.7 宋诗芬.益口液行声门下冲洗吸引预防呼吸机相关性肺炎的效果分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（22）：5321.
8 Antoni Torres，Santiago Ewig，Harmut Lode，et a1.Defining，treating and preventing hospital acquired pneumonina：European perspective［J］.Intensive Care Med，2009，35（9）：9-29.
9 赵欣.气管插管前口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的影响［J］.护士进修杂志，2010，25（15）：1435-1436.
10 侯冉，齐风鸣，闫子星，等.经口气管插管患者行口鼻咽腔冲洗预防呼吸机相关肺炎的临床研究［J］.中华护理杂志，2006，41（3）：270-272.
11 吴邯，魏敏，王静.两种体位对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.中华全科医学，2009，7（2）：148-149.
12 Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of Ventilator-pneumonia：an evidence-based systematic review ［J］.2003，138（6）：494-501.
13 靳玲，王海燕，李斌.密闭式吸痰发生呼吸机相关性肺炎的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2008，8（5）：346-351.
