【摘要】 目前动脉粥样硬化(as)的研究多从“血瘀”、“痰浊”、“热毒”等方面着手,从“积聚”角度论述的较少。结合现代医学对as的认识,认为as的局部病理变化表现为斑块积聚,其本质与中医学的“积聚”相类似,提出以软坚散结法防治动脉粥样硬化,创立以软坚散结治则为主的心脉康方,旨在为中医药防治as提供新的思路。
【关键词】 积聚；软坚散结；动脉粥样硬化
动脉粥样硬化(as)是一种常见疾病,常累及心、脑血管等重要部位而导致严重后果,为心肌梗死和脑梗死的主要病因,故被称为“头号杀手”。因此寻找能有效稳定粥样斑块,预防斑块破裂,阻止动脉粥样硬化的发生、发展,甚则消退动脉粥样硬化及斑块的治疗方法具有重要的现实意义。随着对as研究的逐步深入,现代中医对as的病因病机提出了血瘀论［1-2］、痰浊论［3］、热毒论［4-5］等多种理论,并提出以活血化瘀、祛痰化浊、清热解毒等论治as的各种治法。我们认为,由于as的主要病理改变表现为动脉壁出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变等病理变化,病变部位平滑肌细胞增生,大量胶原纤维、弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成,以及细胞内、外脂质积聚,其在动脉内壁的表现形式与中医学“积聚”相类似,故以软坚散结法论治as。现试从积聚内生的理论探析如下。
1中医对as病因病机的认识现状
中医学无as病名,根据其发病特点及临床表现,as主要涉及眩晕、头痛、健忘、痴呆、中风、胸痹、真心痛等病证。wWW.133229.CoM张仲景提出了胸痹阳微阴弦论,在《金匮要略》中指出：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”认为由于上焦阳虚,水气痰饮等阴邪乘虚而居于阳位,故导致胸中闭塞,阳气不通,不通则痛。随着对as认识的不断深入,近代学者提出了多种as病因病机理论。血瘀论［1-2］认为,瘀阻脉络,表现为皮肤青紫、局部刺痛、唇甲紫绀、痛处固定不移等，血瘀则气机运行失常,导致气滞脉络或气虚不行,络失濡养,脉络拙急,脏器失养；瘀阻络中,恶血不去,新血不生。治当以活血化瘀,同时宜予濡络、通络。痰浊论［3］认为,引起as的重要因素是血脂代谢异常,根据高脂血症的临床表现,可归属于中医学痰浊、痰瘀之范畴。因肥甘厚味,困阻脾胃,脾虚不能化湿,湿聚为痰,壅阻脉络。近年来,结合as研究的新进展——炎症学说,有医家［6］提出了从毒论治as的观点,认为毒可成痰成瘀。毒邪侵犯机体,造成脏腑的功能障碍,津液不能正常输布代谢,滞留体内,凝聚而成痰。毒邪煎熬、熏蒸血液,血凝成瘀。痰瘀毒三者相互促生,以毒为引发关键,以痰瘀为有形病灶,形成了毒邪致病的新理论。因此,现代中医认为血瘀、痰阻、热毒是as的重要病因病机。
2积聚内生是as的主要病理变化
中医学的积聚广义上是指腹内结块,或痛或胀的病症。积聚之病名始于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者,皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤”。 《灵枢》、《诸病源候论》从病因病机上对积聚进行了阐述。《灵枢·九针论第七十八》曰：“时者,四时八风之客于经络之中,为痼病者也。”《诸病源候论》卷二十曰：“夫八痞者,荣卫不和,阴阳隔绝,而风邪外入与卫气相搏,血气壅塞不通而成痞也”。古人认为,由于正气不足,营卫不固,气血津液运行无力,气血阻滞,津枯痰凝,易成疾病之基础。六淫之邪入侵,使机体气血运行不畅,邪气停留于内,久之形成疾病。《难经》对积聚有详细的描述,提出五脏积病学说,“心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臂,上至心下。久不愈,令人病烦心。以秋庚辛日得之”。《外台秘要》指出心积的症状和脉象：“诊得心积,脉沉而芤,时上下无常处,病悸腹中热,面赤咽干烦,掌中热,甚即唾血,主身瘛瘲,主血厥,夏差冬剧,色赤也”。由此可见,古代医家已认识到五脏皆可致积,故笔者认为现代心血管疾病亦可尝试从积聚为病来思考。
动脉粥样硬化之为病,其病因病机复杂多样,或因气虚运血无力,导致血液流行缓慢,血液运行不畅乃致血停成瘀,如《医林改错》所述：“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”；或气郁日久,瘀血内停,脉络不通而成瘀,如《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去积皆成矣”；或因过食肥甘厚味,困阻脾胃,脾虚不能化湿,湿聚为痰,壅阻脉络,如《医学正传》提出:“津液稠翁,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊”；或因毒邪内侵,滞留体内,凝聚而成痰,熏蒸血液,血凝成瘀,如《诸病源候论·心痛诸病》中指出：“其痛悬急懊者,是邪迫于阳,气不得宣畅,壅瘀生热,故心如悬而急,烦懊痛也”。上述病因病机,其结局均可导致气血痰瘀热毒等邪留滞于脉络,与脉络相搏,结聚成块,聚而不散,不化不行,有所阻隔,是为积聚。由此可见,血瘀、痰阻、热毒是as的重要病因病机,然究其最终病理改变,乃为积聚。
现代医学研究认为,动脉粥样硬化的产生是多因素作用的结果。目前较为一致的看法认为as是一类发生在血管的慢性炎性病症,是因血管内皮及血管平滑肌细胞受血脂异常、高血压、高同型半胱氨酸或某些感染等的刺激,引起多种细胞因子、黏附分子、生长因子、趋化因子和其他血管活性物质的释放和作用,导致单核细胞、t淋巴细胞、血小板在内皮细胞的黏附,形成脂质条纹,逐步发展形成as斑块。无论是斑块的形成期、稳定期或破裂期,其局部微观变化均与“积聚”相类似。
3软坚散结法防治as
现代中医已观察到软坚散结法对动脉粥样硬化的防治作用。阮士怡［7］认为,血管内皮损伤是导致动脉硬化的原因之一,临床上采用益肾健脾、软坚散结法可保护血管内皮细胞,防治动脉粥样硬化。李艳梅等［8］观察到以益肾健脾、软坚散结法组方的补肾复脉液能抑制缺氧内皮细胞et1 mrna转录,促进enos mrna转录,维持et1 mrna与enos mrna之间的平衡,从而对缺氧内皮细胞有一定的保护作用。王贵娟等［9］用鳖甲煎丸对动脉硬化大鼠进行观察,结果表明,鳖甲煎丸治疗组大鼠与模型组相比,治疗组甘油三酯（tg）、总胆固醇（tc）、低密度脂蛋白胆固醇（ldlc）明显降低,高密度脂蛋白胆固醇（hdlc）升高,内皮素明显降低,血清一氧化氮（no）明显升高,同时发现模型组大鼠主动脉壁内膜明显增厚,粥样斑块形成。提示鳖甲煎丸可通过降血脂、抗过氧化、保护血管内皮细胞等抗动脉粥样硬化。
由于as的病理改变类似于积聚,根据中医学对积聚的认识,结合现代中医对as的研究,我们以软坚散结法组方的心脉康方防治动脉粥样硬化，取得较好的疗效。心脉康方是我院叶小汉主任中医师根据积聚相关理论,结合多年临床经验,用于治疗as的经验方。该方由鳖甲、三棱、莪术、枳实、制胆星和石斛等组成。方中鳖甲为主药,具有滋阴清热、潜阳熄风、软坚散结的作用，三棱、莪术破血行气、消积止痛,与鳖甲配伍增强软坚散结的作用。枳实破气消积、化痰除痞,制胆星则清火化痰,二药消痰以助散结。石斛功能生津益胃、滋阴清热、润肺益肾、明目强腰,并可监制前5味药的破气作用,防止损伤正气。诸药合用,共奏软坚散结、益气通脉之功。我们通过初步临床观察［10］,用心脉康治疗动脉粥样硬化患者23例,经过3个月治疗后,患者颈动脉内膜的增厚与斑块有所消退,血脂ldlc明显降低,hdlc升高、tg降低,心脑血管事件发生和再住院次数均较对照组明显减少，提示软坚散结法可消退动脉粥样硬化和斑块的形成,同时可有效调控血脂,降低心脑血管事件的发生。现代药理研究证实鳖甲有抗疲劳、免疫促进作用 ［11-13］ ,能抑制结缔组织的增生,可消除结块 ［14-15］。三棱、莪术具有抑制血小板聚集、抗血栓形成和抗炎作用［16-17］,于永红等［18］观察到三棱等药对家兔实验性as病灶具有消退作用。翁书和等［19］ 用莪术油治疗颈动脉球囊导管损伤大鼠,结果显示莪术油组较模型组血管外膜ⅰ、ⅲ型胶原明显减少,认为莪术可通过抑制ⅰ、ⅲ型胶原生成,从而防治血管成形术后的再狭窄。欧兴长、吉中强等［20-21］观察枳实具有抗血栓作用。而石斛除抗衰老与免疫调节、抗肿瘤之外,尚有扩张大鼠肠系膜动脉的作用［22］。
综上所述,动脉粥样硬化是多种心血管系统疾病的病理学基础,目前研究as多从“血瘀”、“痰浊”、“热毒”等方面出发,但从“积聚”角度论述as的较少。我们结合现代医学有关as的病因学说,认为动脉内壁出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变等病理变化,其局部微观表现与中医学“积聚”相类似,是由于气血痰瘀热毒等邪留滞于脉络,与脉络相搏,结聚成块,聚而不散,发为积聚所致,故提出以软坚散结法防治动脉粥样硬化，并创立了以软坚散结治则为主的心脉康方，以期为中医药防治as提供新的思路。
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