作者：周三保,林望得,王新杰,潘安男,陈辉,袁盛平
【摘要】 【目的】观察手法复位、小夹板固定治疗桡骨远端骨折的疗效。【方法】通过观察手法复位、小夹板固定治疗70例桡骨远端骨折病例的对位情况、肿胀消退时间、疼痛缓解时间、gw评分等指标评定疗效。【结果】手法复位、小夹板固定治疗桡骨远端骨折病例对位情况好,复位后掌倾角、尺偏角均得到较好地改善。手背肿胀消退时间4～14 d,平均(60±16)d。局部自觉疼痛缓解时间3～10 d,平均(64±16)d。骨折愈合时间30～60 d,平均(354±83)d。按sarmieno改良gw评分,平均分为(36±25)分,其中优29例,良41例。【结论】手法复位、小夹板固定治疗桡骨远端骨折手法简便,易学易掌握,应用广泛,疗效好。
【关键词】 桡骨远端骨折;小夹板固定
桡骨远端骨折是骨科最常见的骨折,多见于老年女性,一般手法复位小夹板固定均能获得良好的效果。近年来,手术开放复位内固定治疗屡见报道。针对这一情况,同时也为降低治疗费用和适应患者要求,我们采用手法复位、小夹板固定的保守治疗,并跟踪观察随访,取得了满意的效果。wWW.lw881.com现将结果报道如下。
1资料与方法
11病例选择病例来源于2007年10月～2008年10月佛山市高明区中医院门诊及住院部,纳入观察的患者均符合以下标准。
111纳入标准年龄19岁以上,符合桡骨远端骨折诊断标准,新鲜闭合性骨折,骨折移位者,严格遵照医嘱,按时复诊,直至骨折愈合。
112排除标准凡不符合入选标准,18岁以下的桡骨远端骨骺分离者,开放性骨折,不完全骨折、骨折无移位者,陈旧性骨折,未按时复诊者,自行解除小夹板者。
12一般资料本观察纳入病例共70例,男33例,女37例;年龄19～87岁,平均498岁;骨折部位：右侧38例,左侧32例;致伤原因：平地跌伤53例,骑单车跌伤13例,高处跌伤4例;全部病例均为闭合性骨折,开放性骨折除外。受伤至就诊时间：1h~9d,平均3d。按骨折ao分型[1]：a2型7例,a3型20例,b1型4例,b2型6例,b3型4例,c1型11例,c2型12例,c3型6例。
13治疗方法采用统一的闭合复位手法,小夹板采用自制的杉木皮夹板,总共4块,前后2块宽,内外2块窄,长度为前臂的70%～80%,不超肘关节,压垫放置根据骨折远端和骨碎块的移位方向来定,向背侧移位放在背侧,向掌侧移位放在掌侧,向桡侧移位加放1块在桡侧。c3型骨折需要掌背侧均放置压垫。
131背侧移位一助手双手握住肘上,术者双手抓住手部,将患肢置于旋前位,相对牵引,纠正短缩重叠移位,此时,外观畸形消失,术者两大拇指压住骨折远端背侧,迅速掌屈、尺偏,纠正背侧和桡侧移位,然后,术者用一手握住桡骨远端骨折部不放松,缓缓将患肢前臂作旋后旋前运动,同时助手松手,术者以另一手抓住患手作环转运动,然后用力牵拉患肢每一个手指,将患肢置于旋中位,助手再握住肘上,术者此时控制患手在掌屈、尺偏位并与助手轻轻相对牵引,另一助手将事先准备好的外敷药包好,将夹板安放好后用绷带三度包扎好,注意背侧夹板要超腕关节,嘱患者主动握拳和伸指运动,将患肢悬吊于胸前,保持患肢屈肘90°前臂旋中位。然后复查x线片。
132掌侧移位一助手牵拉肘上,术者双手抓住手部,将前臂置于旋后位,掌面朝上,对抗牵引,两拇指按住骨折远端掌侧不放松,同时迅速背伸尺偏患手,然后,术者一手握住骨折部位,以维持对位,另一手抓住患手作环转运动,同时拉伸每一个手指,然后敷药用四夹板固定,掌侧及桡侧夹板远端放压垫,前臂置于旋后位,掌侧朝上。复查x线片。
周三保，等.手法复位小夹板固定治疗桡骨远端骨折临床观察第3期133粉碎性骨折一助手牵拉肘上,另一助手牵拉患者手部,对抗牵引,术者分别由内外、前后向中央拿捏,然后术者握住桡骨远端骨折部,以维持对位,另一手抓住患手作环转运动,同时拉伸每一个手指,然后敷药,前后夹板均放压垫,也用四夹板固定。将前臂置于旋中位,悬吊于胸前。
经手法复位、小夹板固定后隔天更换外敷药,调整夹板的松紧度,1周后复查1次x线片,若有移位者可以再行补充复位。半月后嘱患者做肘关节伸屈活动及肩关节上举活动。1个月后患肢无疼痛,肿胀消失,复查x线片,若骨折愈合,拆除夹板进行功能锻练;骨折未愈,则再过10d复查x线片,直至骨折愈合才能拆除夹板。
13观察指标全部病例跟踪观察肿胀消退时间、自觉疼痛完全缓解时间、对位情况、骨折愈合时间、骨折愈合后腕关节和手的功能恢复情况。采用sarmiento改良gw评分系统进行功能评估[2]。
14统计学方法采用spss 130统计软件进行数据的统计分析，采用配对t检验，检验水平α=005。
2结果
21疼痛缓解时间、肿胀消退时间、骨折愈合时间和gw评分70例患者由专人跟踪观察2～13个月。手背肿胀消退时间4～14 d,平均(60±16)d。局部自觉疼痛缓解时间3～10 d,平均(64±16)d。骨折愈合时间30～60 d,平均(354±83)d。按sarmieno改良gw评分,平均分为(36±25)分,其中优29例,良41例。
22复位前后掌倾角、尺偏角比较见表1。复位表1复位前后掌倾角、尺偏角比较6②统计方法：配对t检验;①p<001,与复位前掌倾角比较;②p<001,与复位前尺偏角比较
前后掌倾角数值的比较,t=-142, p<001;复位前后尺偏角数值的比较,t=-179,p<001。说明复位后掌倾角、尺偏角均得到较好地改善。
3讨论
桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折,复位效果最好,而且很不容易再移位,远期效果也令人满意。但近年来,开放复位内固定常见报道,针对这一情况,我们对70例患者进行了追踪观察,认为只要复位手法正确,外固定合适,更换外用药认真仔细,功能锻练得法,完全能取得好的效果,除了开放性骨折,我们均采用保守治疗,治疗费用低廉,疗效肯定。
31手法复位的要点助手牵拉的位置要在肘上肱骨远端,避免因牵引前臂造成前臂双骨不能旋转,使对位不良。牵引要到位,要有足够的时间,术者两大拇指按住骨折远端,然后迅速屈腕和尺偏,使骨折对位。用手掌握住桡骨远端固定骨折部位,另一手让患腕作环转运动,目的是通过舟骨、月骨的模板作用使腕关节近侧关节面磨平,以减少骨性关节炎的发生,而用力拉响每一手指,使肌腱在腱鞘滑动度增加,减少手指僵硬的发生。由此可见，复位手法直接关系到桡骨远端骨折的治疗效果。压垫的放置也不能忽视,应该用胶布固定在夹板上勿使其移动而影响固定。桡骨远端骨折复位后为避免发生再移位,每次更换敷料时至少有一位助手,这样才能保证整个过程骨折无移位。
32杉木皮小夹板固定的优点杉木皮夹板具有轻便、柔韧性好、容易剪裁等特点,因此,需要三度包扎固定,隔天更换敷料,根据肿胀的程度调整小夹板的松紧度,可以避免骨折再移位。我们不主张用石膏托或管形固定桡骨远端骨折,因为石膏定形后固定不变,肢体肿胀时,固定过紧,造成血运障碍,肿胀消退后,固定容易失效,易造成骨折再移位,这也是有医生选择手术治疗的其中一个理由。由此可见,治疗此类骨折采用小夹板固定具有明显的优势。
33开放复位、钢板内固定术存在的不足, 以及手法复位、小夹板固定的优势我们曾采用过开放复位钢板内固定术,发现手术治疗切口选择较难。若采用背侧切口,掌侧无法暴露,此处有一个明显的背侧隆起和4条纵行骨性腱沟,腕伸肌腱均紧贴桡骨远端,放置钢板会影响肌腱的滑动,从而影响手指的屈伸功能。若采用掌侧切口,背侧无法暴露,因旋前方肌覆盖了桡骨远端的大半,术中需要剥离,势必影响以后的前臂旋前活动。骨折靠近关节,固定远端的螺丝钉容易打进关节面。而老年人骨质疏松,骨皮质很薄,螺钉的固定作用有限,术后仍需牢靠的外固定4～6周,特别是c2、c3型骨折,固定更难,由于骨块粉碎严重及骨质压缩缺损,致使钢板螺钉难以固定,把持力不够,固定不牢靠,常遗留畸形、创伤性关节炎、腕无力、疼痛等并发症[3]。术中剥离了骨膜,影响骨折愈合,还有感染的可能性,并且日后还要再行第2次手术取出内固定。
我们通过对70例桡骨远端骨折病例的追踪观察,发现治疗效果均较满意,表明手法复位方法得当,容易被医生掌握,而且方法简单,愈合快,并发症少,不需住院,治疗费用低。李颖等[4]就桡骨远端骨折的3种治疗方法进行疗效比较,认为a型骨折手法复位,石膏外固定和内固定优良率差异不大,c型骨折内固定不占优势,b型骨折内固定优良率高。但我们认为石膏外固定如果改用小夹板固定,疗效可能会更好些。对于b型骨折,我们采用手法复位,效果非常理想。c型骨折的对位并不是十分满意,但通过功能锻炼还是能达到良好的效果。由于小夹板固定需要隔天换1次敷料,对一般医生来说,工作量增大了,但只要对病人有利,医生就应该去做。
综上所述,手法复位、小夹板固定治疗骨折是中医的传统疗法,值得我们继承和发扬。特别是在桡骨远端骨折的治疗上,具有明显的优势,值得在临床推广和应用。
【参考文献】
[1]赵勇,崔秀仁,王雷,等.桡骨远端骨折分型研究概述[j].中国骨伤，2008,21(10)：800.
[2]胡祖愉,冯健,周海平,等.桡骨远端骨折对下尺桡关节稳定性的影响[j].中国骨伤,2007,20(12)：836.
[3]孙垒,侯金水,毕宏政.外固定支架结合有限切开植骨内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[j].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(1)：82.
[4]李颖,吴继明,江立红,等.桡骨远端骨折三种治疗方法的疗效分析[j].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1)：23.
