【摘要】 【目的】观察自制针刀结合伤科手法等治疗肩周炎的临床疗效。【方法】将40例病例随机分为治疗组27例和对照组13例。治疗组采用臂丛麻醉下自制针刀结合伤科手法等治疗,对照组采用传统针灸、推拿等治疗。全部患者均获得随访,随访时间为8～12个月,平均93个月。比较2组在临床疗效、肩痛症状解除及关节功能完全恢复所需时间及并发症发生情况的差异。【结果】(1)总有效率治疗组为9630%,对照组为8462%,2组比较,差异无显著性意义(p>005),提示治疗组疗效与对照组相仿。(2)治疗组治愈19例(19/27 ,7037%),肩痛症状立即解除,关节功能完全恢复所需时间(447±308)d;对照组治愈7例(7/13 ,5385%),肩痛症状消失时间(1735±622)d,关节功能完全恢复所需时间(2613±358)d。2组比较,差异有显著性意义(p<005),提示治疗组在解除肩痛症状及恢复关节功能所需时间上优于对照组。(3)治疗组无并发症发生,对照组并发症发生率为2308%(3/13)。2组比较,差异有显著性意义(p<005),提示治疗组的并发症发生率低于对照组。【结论】自制针刀结合伤科手法治疗肩周炎疗效显著,值得在临床上推广应用。
【关键词】 肩周炎/治疗;自制针刀;伤科手法
肩关节周围炎(简称肩周炎),是一种临床常见疾病。主要表现为肩痛、肩关节活动受限。www.lw881.com本病多发于50岁左右的人,故称五十肩。由于关节活动受限,呈冻结状,故又称冻结肩。目前以非手术疗法为主,多采用中西药物内服外用、理疗、推拿、针灸及局部封闭等,但普遍疗程较长,疗效欠佳,并常遗留功能障碍,给患者带来极大痛苦。自2002年6月至2009年6月,笔者采用臂丛麻醉下自制针刀结合伤科手法等治疗肩周炎,取得了满意疗效,现报道如下。
1临床资料
11一般资料纳入观察的40例患者均来自湛江市第二中医医院住院病例,按入院顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组27例,男11例,女16例;年龄41～68岁,平均512岁;病程最短半个月,最长2年,平均131个月;患病部位：均为单侧患病,其中右肩18例,左肩9例。对照组13例,男4例,女9例;年龄45～60岁,平均507岁;病程2～19个月,平均117个月;患病部位：均为单侧患病,其中右肩8例,左肩5例。2组患者的年龄、性别、病程、病情等比较,差异均无显著性意义(p>005),具有可比性。
12病例选择标准
121诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[1]中有关肩周炎的诊断标准：(1)好发年龄在50岁左右,女多于男,右肩多于左肩,多为慢性发病, 昼轻夜重,不能侧卧于患侧;(2)肩前、肩峰处有压痛,肩部活动受限,以上臂上举、外展、后伸、内旋为明显,不能做脱衣、梳头、洗脸等动作;(3)有慢性劳损,感受风寒或外伤史;(4)x线检查无特殊发现,病程久者可见骨质疏松。
122纳入标准(1)符合肩周炎的诊断标准;(2)签署知情同意书,自愿参加临床治疗,服从医生安排,配合治疗和随访;(3)年龄大于30岁,小于75岁。
123排除标准(1)不符合上述诊断标准者;(2)有肾上腺糖皮质激素使用的绝对禁忌证;(3)颈椎病、冠心病等肩外疾病引起肩痛者;(4)肩关节脱位、肩关节结核、肩关节化脓性关节炎、肱骨外髁颈骨折等肩内疾病引起肩痛者;(5)胸廓出口综合征、臂丛神经炎、肩—手综合征等周围神经疾病引起肩痛者;(6)合并严重心、肺、肾等疾病及精神病、糖尿病,久病体弱、严重神经官能症、痴呆、妊娠等不能坚持治疗者;(7)年龄不足30 岁以及超过75岁者;(8)同时配合其他治疗者,或本治疗开始前2周之内接受其他疗法者;(9)不能配合治疗、随访者。
2治疗方法
21治疗组采用臂丛麻醉下自制针刀结合伤科手法治疗,配合局部特定电磁波谱(tdp)照射、功能锻炼及中药外洗。
211自制针刀松解操作方法：臂丛麻醉成功后,患者仰卧位,被动外展患肩至最大限度。在触及关节周围的硬结、挛缩条索处及压痛处,以龙胆紫做标记，常规消毒、铺无菌洞巾。用高压消毒的自制针刀,按术前标记操作。刀口线方向与肩部血管、神经、肌纤维、肌腱、韧带走行方向一致。进针后,呈放射状大面积充分松解。疤痕粘连严重处需作剥离松解。自制针刀操作结束后,将地塞米松10 mg加入利多卡因6 ml,由针口注入撕裂处,预防再粘连,并以无菌敷料包扎创口。做环转运动数次,使药物在关节腔内充分扩散。
212伤科手法松解针对肩周炎的肩部活动受限,以上臂上举、外展、后伸、内旋为明显。(1)首先松解上臂上举、外展障碍：被动外展患肩至最大限度,助手固定患者躯干部,术者抱住患肩,以双臂之力,并借助腰部发力,使患肩被动外展。当听到组织撕裂声,肩关节上举及外展角度增加,如患肩上举及外展角度无改善,即在挛缩条索及关节周围硬结处,再以自制针刀行剥离松解。再次行手法治疗,直至能将患肩上举及外展角度超90°,为松解成功。(2)松解上臂后伸、内旋障碍：患者改为健侧卧位,术者使患肩后伸内旋,听到组织撕裂声,肩关节后伸、内旋角度增加,如患肩后伸、内旋角度无改善,即在挛缩条索及关节周围硬结处,再以自制针刀行剥离松解。再次行手法治疗,直至患手可触及对侧肩胛下角,为松解成功。反复数次,以巩固疗效。并辅以放松手法,直至无任何阻力。
注意事项：本疗法须在自制针刀充分解除粘连后,方可行伤科手法松解,切勿使用暴力,手法松解范围由小到大,要操作轻柔,以防止医源性创伤。
213辅助疗法术后当天或次日局部tdp照射。尽早行肩部功能锻炼,如爬墙运动法、背后拉手法、上臂摆动法、双手托天法等,每次运动10～30 min不等,每天3次。
术后针口愈合后配合中药外洗：术后1～3周,治以清热解毒、活血消肿为主,以双柏散加味(侧柏叶30g,黄柏30g,大黄30g,薄荷20g,泽兰20g,宽筋藤30g,红花30g,桂枝15g,细辛16g,艾叶15g)煎水外洗。3周后,改用祛风活络、舒筋止痛为法,用骨外洗方加减(川乌30g,草乌30g,宽筋藤30g,夜交藤30g,艾叶10g,防风20g,荆芥18g,桂枝15g,红花15g,细辛15g)煎水外洗。中药外洗均每天1次,连续治疗14d为1个疗程。间歇5d后,再开始下1个疗程,共治疗2个疗程。
22对照组采用传统针灸、推拿治疗,并配合局部tdp照射、功能锻炼及中药外洗。
221针灸治疗针刺选穴：肩髃、肩髎、肩贞、肩井、条口透承山,再配合选取肩部阿是穴为主,针上加灸,每天1次,每次30 min。
222推拿治疗患者坐位,医者立于患侧,用揉法、拿法,放松患侧肩部肌肉,弹拔肩关节周围肌肉、韧带及硬条索状物和结节,然后将患肩被动外展、上举、前屈、后伸、外旋、内旋,再用环转摇肩法,使肩关节做被动的顺时针、逆时针的环转,最后放松肩部。每天1次,每次20～30 min。
局部tdp照射、功能锻炼及中药外洗方法和疗程同治疗组。
3疗效标准与治疗结果
31疗效评定参照《康复医学评价手册》[2]中有关肩周炎的疗效标准制订。临床痊愈：患者肩部无疼痛,肩关节上举的关节活动度(range of motion,rom)可达180°,内、外旋rom可达90°,后伸内旋时,拇指可达t10棘突水平,功能完全康复。显效：进行重体力劳动或剧烈运动后轻微疼痛,肩关节上举时,120°﹤rom﹤150°,内、外旋时,30°﹤rom﹤60°,后伸内旋时,拇指可达l1棘突水平,功能恢复80%～90%。有效：中度或可以忍受的疼痛,夜间偶尔加重,肩关节上举时,90°﹤rom﹤120°,内、外旋时,20°﹤rom﹤60°,后伸内旋时,拇指可达l3棘突水平,功能明显改善,能从事部分体力活动,生活基本自理。无效：患者重度疼痛,可影响睡眠,肩关节上举时,rom﹤90°,内、外旋时,rom﹤20°,功能稍有改善,但梳头、擦背等动作受限。
32治疗结果
3212组疗效比较表1结果表明：全部患者均获得随访,随访时间为8～12个月,平均93个月。总有效率治疗组和对照组分别为9630%、8462%，2组疗效比较,差异无显著性意义(p>005),提示治疗组疗效与对照组相仿。表12组临床疗效比较
3222组肩痛症状解除及关节功能完全恢复所需时间比较治疗组临床痊愈19例,在臂丛麻醉下自制针刀结合伤科手法松解后,肩痛症状立即解除,关节功能完全恢复所需时间(447±308)d;对照组临床痊愈7例,肩痛症状消失时间(1735±622)d,关节功能完全恢复所需时间(2613±358)d。2组肩痛症状解除及关节功能恢复时间比较,差异有显著性意义(p<005),提示治疗组在解除肩痛症状及恢复关节功能所需时间上优于对照组。
3232组并发症情况比较治疗组在治疗过程中均无出现并发症,对照组发生并发症3例(包括1例痛性休克,1例心绞痛,1例肱骨外科颈骨折),并发症发生率为2308%。2组并发症发生率比较,差异有显著性意义(p<005),提示治疗组的并发症发生率低于对照组。
4讨论
肩周炎是指肩关节的关节囊与关节周围软组织发生范围较广的慢性无菌性炎症,软组织广泛性粘连,致使肩关节活动发生障碍,是一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤[3]。其病理改变主要是关节囊与周围组织发生粘连,以充血、水肿、渗出为特点。肩关节各方向活动均受限,以外展、内旋、后伸障碍最为显著,严重时生活不能自理,患者极为痛苦。肩周炎是常见疾病,诊断并不困难。患者会在医生指导下进行功能锻炼,如手指爬墙等,并配合理疗、热敷、推拿按摩和使用中西药物内服外用等,对疼痛和活动受限较轻的患者,这些治疗方法都有一定的效果。但肩周炎发展到中后期,患者常由于肩关节周围组织广泛性粘连而导致活动障碍。推拿按摩虽可缓解疼痛,但治疗时较为痛苦;外用和内服药物,作用有限;针灸虽有止痛作用,却不能松解粘连;而理疗见效比较慢;功能锻炼较为疼痛,患者常信心不足或依赖医师治疗而放弃功能锻炼。上述疗法效果较差,而且一般疗程较长,常遗留功能障碍,给病人带来极大痛苦。这就是肩周炎治疗效果欠佳、迁延不愈的主要原因。传统观点认为该病有自愈倾向,预后良好,但自然转归病程长、易复发,并遗留程度不同的关节功能障碍,常影响日常生活和工作,治疗不当,即使自愈也将遗留下不同程度的功能障碍[4]。
根据肩周炎病变过程,临床分为急性期、粘连期和缓解期3 个阶段[4]。病变发展到粘连期,软组织广泛粘连,关节功能障碍是其主要问题,疼痛往往由关节运动障碍所引起。又因本病多见于中老年人,患者常存在或潜在心血管疾病,治疗时剧烈疼痛可诱发心血管疾病的发作,甚至有生命危险。本疗法根据肩周炎粘连期的特点制订,以恢复关节运动功能为目的。采用麻醉镇痛下自制针刀松解,局部药物注射结合伤科手法治疗,患者无痛苦,肌肉松弛,1次可松解肩关节周围软组织的广泛粘连,操作简便、安全而疗效确切。
本疗法早期使用克氏针进行松解,由于克氏针仅有刺而无切割功能,对于一些较为广泛的粘连,松解疗效欠佳。针刀疗法是近年来逐渐兴起的一种微创治疗技术,既有手术松解之效,又避免因手术松解而出现的创伤较大、易导致再次粘连及其他诸多并发症的弊端。能纠正组织的动态平衡,解除高应力纤维,减轻组织内压,解除组织粘连,改善局部组织的无菌性炎症[4]。自制针刀是作者根据针刀原理结合实际应用进行改良,用克氏针打磨而成,刀刃采用小圆弧型,松解粘连针对性更强。松解部位精准,直接解除粘连,避免盲目大面积松解而造成不必要的创伤。地塞米松为肾上腺糖皮质激素类药,临床上广泛应用于治疗无菌性炎症,通过降低毛细血管和细胞膜的通透性,消除肩周组织水肿。利多卡因穿透性好，扩散性强,起效快，维持时间长。不但可以止痛,还能扩张肩周血管,改善局部微循环。两药合用,既能消肿止痛,又能松解及预防再粘连。
伤科手法是传统的中医治疗方法,其舒筋活络、化瘀止痛之功非常显著,松解粘连,改善关节活动范围方面更是有其独特的功效。通过手法一方面使药物充分扩散到肩周组织及间隙内,另一方面松解肩周围软组织的粘连,缓解肌肉痉挛,有利于关节功能恢复。局部配合tdp照射,可缓解疼痛,促进局部血液和关节滑液的循环,利水消肿,促进炎性物质的吸收,加快康复。功能锻炼能保持关节活动度,松解粘连,增强肌力和关节稳定性,防止关节内外的粘连。使用中药外洗,能促进血液循环及代谢产物吸收,有利于粘连组织软化松解,从而达到加大关节活动度的目的。术后进行积极主动的自主功能锻炼是很重要的,要对患者讲明练功疗法的重要性,鼓励患者树立信心,配合治疗。以上方法有机地结合起来,松解部位更精准,松解粘连更彻底,而损伤更小,避免了过度损伤造成新的出血、渗出而引起再次粘连,也避免了过度用力造成骨折及疼痛诱发心脑血管疾病的危险。本疗法与传统中医伤科疗法相比,既有手术松解之效,又避免因手术松解而出现的创伤较大、易导致再次粘连及其他诸多并发症的弊端,效果确切。与手术松解各部位的粘连的方法相比,避免了手术切开的痛苦和创伤,方法简单,组织损伤小,更符合生物力学的规律。体现以人为本的人文关怀,患者易于接受,从而能使肩关节功能早日恢复，在肩周炎的治疗上显示了独特的优越性,具有广阔的发展前景。
【参考文献】
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].南京：南京大学出版社,1994：201-202.
[2]于兑生.康复医学评价手册[m].北京：华夏出版社,1993：44.
[3]王和鸣.中医骨伤科学[m]. 2版.北京：中国中医药出版社,2007：266.
[4]孙树椿,孙之镐.临床骨伤科学[m].北京：人民卫生出版社,2006：183,313-317.
