作者：何青，徐丽华，吴文锋，黄紫红，伍忠荣，黎杰，潘晓玲，王柳君，刘彩芳，曹燕芬
【摘要】 【目的】遵循dme原则设计方案，科学评价针刺配合推拿治疗腰椎间盘突出症的有效性，为临床提供循证医学依据。【方法】将180例患者随机分配到治疗组和对照组。治疗组给予针刺配合推拿治疗，对照组仅给予针刺治疗。2组均治疗12 d后进行疗效评价。采用改良日本骨科学会下腰痛评分法(mjoa)和国际公认的描述与测量疼痛的简化mcgill评定表(mpq)对2组进行评分，观察2组的病情程度分级、病情改善率和不良反应情况。【结果】2组治疗前后病情程度分级比较及病情改善率比较，差异均有显著性意义(p<001)。治疗后2组疼痛分级指数(pri)、目测类比定级法(vas)、现有痛苦强度(ppi)等各项评分均较治疗前显著降低(p<001)，而治疗组与对照组在治疗后各项评分的组间比较，差异均有显著性意义(p<005)。2组病例均未发生不良反应及安全性问题。【结论】针刺和推拿均能较好地改善症状，但针刺与推拿联合应用能提高疗效。
【关键词】 腰椎间盘突出症/针灸疗法;腰椎间盘突出症/按摩疗法
腰椎间盘突出症为临床常见病、多发病，该病与95%的坐骨神经痛和50%的腰腿痛关系密切，可引起继发性腰椎椎管狭窄症[1]，给患者造成巨大的痛苦，而且近年来其发病率有增高趋势。WwW.133229.CoM探讨针对本病新的治疗手段，提高临床疗效，具有较高的临床及社会意义。为此，我们严格遵循dme方法，设计严谨方案，对针刺配合推拿治疗腰椎间盘突出症进行了3个中心随机临床研究，以期科学地评价针刺配合推拿治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，为临床提供循证医学依据。现将结果报道如下。
1临床资料
11病例选择标准
111纳入标准符合《中医病证诊断疗效标准》[2]中腰椎间盘突出症的诊断标准，有较典型的临床症状和体征;年龄18岁以上，65岁以下;文化程度小学以上者。
112排除标准妊娠或哺乳期妇女;合并严重心脑血管、肝、肾等疾病者;神经官能症及精神病患者;腰椎间盘突出物钙化、侧隐窝狭窄、椎管狭窄，腰椎肿瘤、结核、滑脱者。
113脱落标准受试者依从性差，未按医嘱进行治疗者;发生严重心脑血管等疾病者;研究者认为不适宜继续进行研究者;试验中自行退出者。
12分组、样本含量估计及随机方法(1)分组：将纳入对象按1∶1随机分配至针刺推拿治疗组(简称治疗组)及常规针刺对照组(简称对照组)。(2)样本含量估计：根据前期临床研究及经验，估计对照组疗效优良率为70%，治疗组疗效优良率为90%，利用pems 31软件包计算出每组所需样本79例，总例数为158例，估计失访率为10%，计算出所需例数为1756例，最终确定本研究所需样本例数为180例。本研究由3个研究中心共同进行，由肇庆市第二人民医院作主要承担者，完成3/5的病例收集，另2个研究中心分别完成1/5的病例收集。(3)随机方法：将样本含量、分组数及中心数输入pems 31软件包产生随机分配结果，制作随机信封，并编上序号，备用。
13一般资料见表1。2组一般资料经统计学处理，差异均无显著性意义(p>001)，具可比性。表12组一般资料情况
2治疗方法
21治疗组给予针刺配合推拿治疗。
针刺：取双侧l2～5夹脊穴、肾俞、大肠俞，患侧委中、环跳、阳陵泉、昆仑。患者取俯卧位，常规皮肤消毒，毫针针刺得气后接g6805ⅱ型电针机，疏密波，耐受量，留针30 min。每天1次，5次为1个疗程，1个疗程后休息2 d，共进行2个疗程治疗。
推拿：患者健侧卧位，肩下垫一厚的软枕头，患侧下肢屈膝90°以上，膝部伸出床边，助手站立于患者身后将其健侧上肢向天花板方向拉提，使患者保持上身离床悬空，健侧下肢伸直及骨盆贴于治疗床的姿势(脊柱与床面的夹角约35°)，或在患者头部和健侧肩下垫一双厚的软枕头，双下肢分开伸直(患肢在前)，使骨盆贴于治疗床的姿势(脊柱与床面的夹角约20°～30°)，助手在患者身后用双手抓住患者肩膀部以作固定，术者双手掌压住患侧臀部髂骨翼用力，脊柱旋转30°时有明显的阻力感(这时术者的下压力约20 kg)，当双手肘关节微屈15°时向下发力，有节奏地下压臀部(力度约75 kg)，使患者躯干旋转角度逐渐加大(不超过45°)，术中可听到脊柱在扳动时的“咯哒”声，这样下压及扳动以7次为限。术后，嘱患者卧硬板床，不宜太多站立及走动。隔天治疗1次，共进行6次后作疗效评价。
22对照组仅给予针刺治疗，针刺方法及疗程同治疗组。
3疗效评定与治疗结果
31疗效评价
311采用改良日本骨科学会下腰痛评分法(mjoa)[3]：由小至大分别记为0～3分4级评价。
主观症状(6分)：腰腿痛程度分0～3级;麻木程度分0～3级。
客观体征(12分)：椎旁压痛程度分为无、轻、中、重;肌力(屈伸拇肌)分为肌力5级，肌力4～5级，肌力3～4级，肌力3级以下;直腿抬高试验及加强试验分别为>70°加强试验阴性，>45°加强试验阳性，>30°加强试验阳性，<30°加强试验阳性;放射痛部位分为无，臀或大腿，小腿，足。
日常生活工作能力(12分)：弯腰及提重物分为弯腰正常，可提3 kg以上重物;可弯腰，但不能提3 kg以上重物;不能弯腰及提3 kg以上重物;弯腰及提物严重障碍。行走距离或时间分为可行走1 000 m或60 min以上;可行走500 m或30 min以上;可行走100 m或10 min以上;行走困难。每天卧床时间分为10 h，10～12 h，12～16 h，>16 h。工作能力分为全日制工作;虽能工作，但偶尔需要休息;虽能工作，但经常需要休息;不能工作。
以上疗效评分总分为30分，病情程度分为：轻度者总分≤10分，中度者总分11～20分，重度者总分21～30分。病情改善率=(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值×100%。改善率≥75%者为优;50%～75%者为良;30%～50%者为可;<30%者为差。
312采用国际公认的描述与测量疼痛的简化mcgill评定表(mpq)该表共分3部分：(1)疼痛分级指数(pri)含有11个感觉性词与4个情绪性词，程度分无、轻、中、重4级，分别记0、1、2、3分，可计算出pri感觉分、情绪分和总分;(2)目测类比定级法(vas)为一条10 cm长的直线，两端分别代表无痛和剧痛，患者在其中标出疼痛程度;(3)现有痛苦强度(ppi)分无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为疼痛6级，分别记0、1、2、3、4、5分。
313观察时点治疗前及疗程结束后分别由不参加临床实施的第3者进行上述指标的盲法评价。
314不良反应的观察观察并记录针刺推拿后可能出现的不良反应：局部出血、血肿、晕针、疼痛、感染以及其他严重不良事件。
315数据处理与统计学方法对临床收集的病例信息，采取意向处理性分析，双人双录进行数据校正确保原始数据的完整、准确，采用spss 110软件包进行分析。计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，检验水平α=005。
32治疗结果
3212组病情程度分级及病情改善率的比较表2结果显示：治疗前2组的病情程度分级比较差异无显著性意义(p﹥005)，治疗后治疗组和对照组的病情程度分级与治疗前比较，差异均有显著性意义(p<001)。治疗后2组间病情程度分级和病情改善率比较，差异有显著性意义(p<001)，表明针刺与推拿均能较好地改善病情，而针刺、推拿联合应用能提高疗效。表22组病情程度分级及病情改善率比较
3222组治疗前后pri总分、vas、ppi评分比较由表3可见，治疗前2组pri总分、vas、ppi评分比较差异无显著性意义(p>005)，治疗后治疗组和对照组各项评分均较治疗前降低(p<001)，且治疗组与对照组治疗后各项评分比较差异均有显著性意义(p<005)，表明针刺配合推拿降低pri总分、vas和ppi评分的效果较常规针刺治疗更明显。表32组治疗前后pri总分、vas、ppi评分比较
323不良反应观察除6例患者因害怕针刺疼痛而退出治疗外，2组病例均未发生不良反应及安全性问题。
4讨论
提拉旋转斜扳法是全国名老中医林应强教授在多年临床工作中根据腰椎间盘突出症的病理特点总结出来的特殊治疗手法。该法根据脊柱的生物力学原理精心设计，操作前的准备姿势使腰椎侧向成角，减少胸椎对手法作用的缓冲，使患者躯干旋转力更好地作用于腰椎下部，减少无关部位对手法的影响。该手法操作是一种复杂的包括腰椎旋转和侧弯的三维运动，既有斜扳作用，又有牵引和复位作用，能最大限度地减轻椎间盘压力，扩大椎间隙及神经根管容积，松解上下关节突的粘连，使椎间盘的负压吸引力和后纵韧带的挤压力增大，有利于解除突出物对神经根和硬脊膜囊的压迫，从而减轻临床症状，解除患者痛苦。
随着生活水平提高，工作节奏加快，生活方式和生活习惯的改变，特别是从事重体力劳动或长期弯腰等单一姿势工作等易引起慢性劳损的积累，促使椎间盘组织退变和膨出，而椎间盘组织退行性改变是造成椎间盘突出的基础，一次外伤等暴力的结果可在劳损的基础上造成退变椎间盘的破裂和突出[4] 。再者，当突出的椎间盘压迫神经过久，其外周脂肪组织产生继发性无菌性炎症引起疼痛时，腰部肌肉因之出现保护性痉挛，若不及时松解，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍而造成损伤，故腰椎间盘突出常伴有椎管外的软组织损伤。推拿治疗前我们采用电针疗法既能舒经通络、行气活血，使局部组织血管扩张、血流加速、新陈代谢旺盛，有利于组织炎症水肿吸收，促进损伤软组织的修复;又能使肌紧张降低，无论是对局部炎症刺激或因神经根受压刺激而引起的肌痉挛，均有良好的解痉、镇痛作用，从而为顺利施行推拿手法、减少不良反应、达到治疗目的打下良好的基础。
本研究遵循dme原则，设计严谨，3个研究中心同时随机筛选病例，以简化mcgill疼痛量表、下腰痛评分法(mjoa)，由第3者进行盲法评价，克服了以前本病临床研究的不足[5-6]，客观系统地评价针刺配合推拿治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，为临床提供了有力的循证医学证据。
【参考文献】
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