【摘要】 【目的】探讨老年人肺部真菌感染的相关因素。【方法】对我们收治的60例老年性肺部真菌感染患者的资料进行回顾分析，寻找其感染菌群的病原体及可能与真菌感染相关的因素。【结果】老年性肺部真菌感染主要菌群为白色念珠菌,其发生可能与下列因素密切相关:基础疾病、抗生素的应用、低蛋白血症、糖皮质激素的应用。【结论】老年性肺部真菌感染主要菌群为白色念珠菌,基础疾病、抗生素的应用、低蛋白血症、糖皮质激素的应用可能是肺部真菌感染的相关危险因素，而中医药在治疗该病方面有独特的优势。
【关键词】 肺疾病,真菌性;相关因素;回顾性研究;老年人
肺部真菌感染即肺部真菌病(pneumonomycosis)是由真菌引起的最常见的深部真菌病。近年来由于人口老龄化加速导致老年慢性疾病患者增多,而且随着免疫功能受损宿主的增加、抗生素和有创机械通气等的广泛开展应用等,使得肺部真菌感染患者增多。但是临床上一方面对肺部真菌病的警惕性不高,肺部真菌感染患者的症状、体征、胸片及胸部ct扫描均无特异性,易被原发病掩盖和医生忽视而误诊,并且影响因素较多,导致治疗难度大、病死率高。另一方面我国肺部真菌病的病原体绝大多数为条件致病性真菌,咳痰标本分离到真菌并不足以诊断,有些临床医师对此认识不足,过诊、过治现象相当普遍。因此,应提高对肺部真菌病的警觉和认知能力,纠正“不足”和“过度”两种倾向。本文通过回顾性分析探讨肺部真菌感染常见的危险因素,以期为本病的早期预防、早期诊断和治疗提供帮助,现将结果报道如下。wWW.133229.coM
1资料与方法
11一般资料对2004年1月～2008年12月在本院住院患者中发生肺部真菌感染的60例患者的资料进行回顾性分析，男49例,女11例;年龄61～86岁,平均(7096±856)岁;住院时间10～84d,平均(2290±368)d。
12诊断标准痰涂片找到真菌菌丝和芽生孢子,或同时痰真菌培养同一菌种3次以上阳性者,或支气管肺泡灌洗液(balf)中一次真菌阳性者作为入选条件。结合以下标准诊断为肺部真菌感染:①除基础疾病表现外,原有肺部感染经足量抗菌治疗无好转,甚至症状加重;②长期应用广谱抗生素,有导致真菌感染治疗方面的诱因;③胸片或胸部ct提示有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的x线表现[1]。
13研究方法采用回顾性分析方法进行研究。
2结果
21菌种分类患者清晨用无菌等渗盐水或温开水反复漱口,轻咳弃去第一口痰,用灭菌大口瓶收集从肺部深咳的痰液,立即送验。如果患者不能自主咳痰,可通过吸器吸取深部痰液,置无菌容器内送验。自60例老年肺部真菌感染患者的痰标本中,共分离出真菌60株,具体菌种分类见表1，其中主要菌群为白色念珠菌。表160例肺部真菌病患者感染真菌菌种分类
221基础疾病见表2，其中以慢性阻塞性肺病、肺炎、肺癌等呼吸系统疾病为多。表260例肺部真菌病患者基础疾病病种
222抗生素的应用60例患者肺部真菌感染前曾应用抗生素，其中单一抗生素应用5例(占833%),2种抗生素联合使用19例(占3167%),3种抗生素及3种以上抗生素联合或先后使用36例(占6000%)。应用抗生素种类见表3。表360例肺部真菌感染患者应用抗生素种类
223低蛋白血症以血清白蛋白作为评估营养状况的标准,所有患者入院后均查肝功能,并在治疗前抽取样本,避免因治疗因素引起的白蛋白变化。白蛋白<35 g/l为低蛋白血症[1]。入院后清晨空腹抽血取样，用美国贝克曼全自动生化检验仪检测血清白蛋白。检测结果有39例为低蛋白血症,占全部患者的6500%。
224糖皮质激素的应用60例患者中应用糖皮质激素者3例,占5%,其中1例为静脉用激素甲强龙,2例口服激素分别为强的松和美卓乐。3例均在用药6个月、3个月后诊断为肺部真菌病。
3讨论
近年来由于人口老龄化,广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用,以及人类免疫缺陷病毒(hiv)和艾滋病感染人数增多,肺部真菌感染的患病率明显增高，而感染的主要菌群为白色念珠菌、光滑念珠菌等。
老年肺部真菌感染的各相关因素常常交叉存在,相互作用,相互影响,互为因果,病情比较复杂，极大地增加了临床诊断治疗的难度。
老年慢性疾病尤其是呼吸系统慢性疾病是老年肺部真菌感染的重要因素,如李珍大等[2]报道708例肺部真菌感染的患者中有呼吸系统疾病482例(占6807%)，其中肺炎153例、慢性阻塞性肺疾病112例、肺癌79例、慢性支气管炎伴感染72例、急性气管—支气管炎13例、哮喘12例、肺部其他疾病 41例。而恶性肿瘤(肺癌除外)则有71例(占1003%)。另外如糖尿病[3]、脑血管疾病[4]也是老年真菌感染的主要因素。我们分析其主要因素有：①低蛋白血症、器官功能老化,导致呼吸系统感染,防御功能下降。②住院时间延长,长期卧床,增加医院感染机会。患者之间、医患之间容易交叉感染。③侵入性操作易继发感染,如保留尿管、气管插管、静脉留置针管等。④呼吸机的长期使用。⑤其他并发症。
广谱抗生素的应用导致真菌感染[3，5]是已被大家公认的危险因素。应用广谱抗生素后,强效的抗菌药物在杀灭致病性细菌的同时,也会杀灭或抑制人体内正常菌群,造成体内菌群失调,导致真菌迅速繁殖并侵袭机体,极易引发真菌感染，尤其是抗生素应用的时间越长,真菌感染的几率越大。因此,临床医生应严格掌握抗生素的使用指征,提高使用抗生素的准确性,尽可能减少药物的频繁更替。此外,由于疾病知识的普及和人们对健康的关注增加,很多老年人往往在疾病初发阶段自购药品服用,抗生素长期、间断的使用导致机体正常菌群的破坏,也可能导致患者在疾病加重后的住院过程中真菌感染的机会增加。因此，抗生素的应用一定要规范,要使用敏感抗生素,严禁滥用抗生素。
低蛋白血症是老年危重症患者中常见的,而且是机体营养不良的指征之一,其发生原因相当复杂,和患者整体情况有关,临床上应注意对症营养支持治疗,增强患者的抵抗力,减少老年性肺部真菌感染的机会。
糖皮质激素可抑制机体的免疫功能,且无抗菌作用,故长期应用常可诱发感染或加重感染,可使体内潜在的感染灶扩散或静止的感染灶复燃,特别是原有抵抗力下降者,更易诱发或加重感染,在常规应用抗生素的基础上,容易并发真菌感染。本研究中3例患者由于长期应用糖皮质类激素而发病,提示应用糖皮质类激素也是导致肺部真菌感染的重要因素。
老年肺部真菌感染是内科常见急重症，深部真菌感染的发生率呈持续上升趋势，死亡率达38%~75%[6]。肺部真菌病占内脏深部真菌感染的60%以上，白色念珠菌等菌种对5氟脲嘧啶、酮康唑耐药率分别为1053%、702%，而克柔念珠菌株对酮康唑似乎全部耐药[7]。老年人心肺功能储备降低，常有呼吸系统或循环系统基础疾患，长期应用抗生素及糖皮质激素，一旦发生真菌感染易发生呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病、痰栓窒息等严重并发症，加之部分老人长期口服药品较多而耐药菌株复杂，因而本病的治疗较为棘手。
近年来关于中医药治疗老年人肺部真菌感染的报道较多，大多取得较好疗效。肺部真菌感染属中医学“咳嗽”、“胸痛”、“风温”、“虚劳”、“肺痿”等范畴，其治疗思路有辨证论治[8-10]、专方治疗(如补中益气汤等[11])、单味药治疗(如熊胆粉、大蒜液等[12-13])、中西医结合治疗等，显示出中医药在治疗该病方面有独特的优势。
本研究结果表明，老年患者肺部真菌感染主要与白色念珠菌等有关，其危险因素可能与基础疾病、抗生素的应用 、低蛋白血症以及糖皮质类激素的应用等密切相关。因此，对于存在这些危险因素的住院患者，可经常进行痰液或气道分泌物细菌学检查，以达到早期诊断、及时治疗的目的，而对中医药在治疗老年性肺部真菌感染方面的作用机制及疗效尚待进一步探讨。
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