作者：严英,陆丽明,周伟生,鲁琳
【摘要】 【目的】 分析中医药治疗输卵管阻塞性不孕的文献质量,以客观评价其临床可靠性和真实性。【方法】 按照循证医学标准,由2名评阅者对文献进行质量评价,对评阅者的评价结果进行kappa检验,检验结果的一致性。参照jadad评分量表,计算随机对照试验(rct)文献的jadad得分。对rct的纳入与排除标准、疗效判定标准、随机方法、样本含量、组间均衡性比较、盲法的运用、治疗方法、统计学方法、随访与失访、结论推导等内容进行描述性分析。【结果】 纳入的rct 文献共47篇,2名评价者间kappa值为070（p<001）,说明评价的一致性较好。jadad量表评分为0、1、4分的文献分别为3、43、1篇。rct纳入与排除标准均明确者10篇(2128%),疗效判定标准明确者19篇(4043%),随机方法明确者6篇(1277%),样本量≥60例者45篇(9574%),有基线可比性者6篇(1277%),仅2篇(426%)提到采用单盲法,描述统计学方法的有15篇(3191%),说明随访的有11篇(2340%),提及失访者1篇(213%),有13篇(2766%)的推导方面同时考虑了统计学意义和临床意义。WWW.133229.cOM【结论】中医药治疗输卵管阻塞性不孕的文献总体研究质量不高,证据的可信度级别较低。
【关键词】 不育,女(雌)性/中医疗法 不育,女(雌)性/中药疗法 输卵管阻塞 文献质量评价
输卵管阻塞性不孕是临床常见病,发病率逐年上升［1］。近年来,中医药治疗输卵管阻塞性不孕的研究报道较多。为全面、系统地了解中医药治疗输卵管性不孕文献在科研设计、实施过程和疗效评价等方面的现状和存在的问题,本研究采用循证医学系统评价的方法对其进行分析,以期为进一步提高临床研究水平和文献质量提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源查阅1989~2008年中国生物医学文献数据库(cbmweb)及1989~2008年中文科技期刊数据库,根据国际cochrane系统评价手册［2］标准评价每篇论文。
1.2 检索策略cbmweb采用主题词和自由词两种检索方式。主题词为“输卵管阻塞”,副主题词为“中医药疗法”、“中医疗法”、“ 中药疗法” 、“按摩疗法”、“气功疗法”、“穴位疗法”、“针灸疗法”；自由词检索：#1“输卵管阻塞”or“输卵管性不孕”；#2“中医”or“中药”or“中医药”；#3为“#1 and #2”。#3即为所得结果。中文科技期刊数据库采用题名或关键词检索方式。以“输卵管”、“阻塞”or“不孕”、“中医+中药+中医药”,合并以上关键词,在结果中以任意字段随机检索。对所检索出的相同文献进行合并,并查阅所检索文献(尤其是综述类文献) 的参考文献以查漏补缺。
1.3 纳入与排除标准纳入标准：(1)研究设计采取随机对照试验( randomized controlled trials, rct ),文献中提及“随机对照”、“随机分组”或直接描述了如“随机数字表”等方法；(2)纳入患者的诊断为输卵管阻塞性不孕；(3)干预措施以中医药治疗为主,比较中医药和其他药物(包括西药和中药)、安慰剂治疗输卵管阻塞性不孕的临床研究。
排除标准 ：(1)主要干预措施为其他治疗方法的临床试验或非治疗性临床研究,包括以西医、中西医结合治疗为主的临床试验，以及中医临床证型、护理、并发症等研究；(2)动物实验和细胞组织研究。
1.4 文献质量评价按照临床科研设计、衡量、评价(design, measurement and evaluation in clinical research, dme)和循证医学的原则,由两名接受过循证医学培训的评价者阅读全文,并按统一的调查表独立进行评阅。如意见不一致,由两作者共同讨论,以求获得一致意见。选择国内多数研究使用的jadad评分量表结合临床流行病学要求对纳入的临床研究进行质量评价。由两名接受过培训的评价者按cochrane系统评价手册,根据jadad评分量表,对纳入的所有rct文献中的随机化、盲法、随访3部分内容进行质量评分。每部分积分按照标准划分为0～2分,总积分为0～5分。若有分歧,通过与第三方共同讨论解决。同时,对其中的纳入与排除标准、疗效判定标准、随机方法、样本含量、组间均衡性比较、盲法的运用、治疗方法、统计学方法、随访、退出与失访、结论推导等内容进行描述性分析。
1.5 统计学方法采用 excel 2003建立数据库,进行数据的录入和管理。采用spss 115软件对两名评阅者的评价结果进行kappa检验,检验结果的一致性。其余数据分析主要采用spss 115软件进行描述性分析。
2 结果
2.1 文献一般情况cbm数据库检出文献152篇,中文科技期刊数据库检出文献74篇,通过阅读摘要,剔除未查到原文和重复的文献共41篇,得文献185篇。对185篇文献进行筛选，删除.以西医或中西医结合治疗为主、中医临床证型、护理、并发症、动物实验和细胞组织等研究文献,得符合标准的rct文献47篇。年度分析的结果表明，1989~2008年间rct文献的数量基本呈逐年上升趋势。47篇文献中无多中心研究。有基金支持者5篇(1064%),3篇为省级课题,1篇为市级课题,1篇为院级课题。
对陆丽明(简称“陆”)与鲁琳(简称“鲁”)两名评价者的jadad量表评分进行kappa检验。两评价者都得出0、1、≥3分的文献数分别为3、40、1篇；陆评价为0分,鲁评价为1分的有1篇；陆评价为1分,鲁评价为0分的有1篇；陆评价为1分,鲁评价≥3分的有1篇。kappa值为070（p<001）表明评价的一致性较好。
2.2 临床试验设计质量评价47篇rct的文献质量评价结果如下。
2.2.1 纳入与排除标准有纳入标准的占41篇(8723%),列出了纳入标准出处的有34篇(7234%),有明确排除标准的文献有11篇(2340%),两种标准均有的文献有10篇(2128%)。
2.2.2 疗效判定标准疗效判定标准明确的文献有19篇(4043%),其中出自《中药新药临床研究指导原则》［3］的有14篇,出自《中医病证诊断疗效标准》［4］的有3篇,出自《中医诊断常规》［5］的有1篇,出自《手术学全集·妇产科卷》的有1篇。有28篇(5957%)未指出评价标准的出处,多为自拟评价标准。
2.2.3 随机方法有40篇(8511%)文献仅提到“随机”字样,未描述具体的随机分配及隐匿方法；有1篇(213%)虽涉及到随机方法,但不是真正的随机化(按就诊顺序随机分配或按就诊单、双日分配)。提到具体的正确的随机分配方法的只有6篇(1277%),其中3篇采用随机数字表法,3篇采用区组随机分配法。
2.2.4 样本含量样本＜60例的有2篇(426%),≥60例的有45篇(9574%)。其中试验组和对照组样本含量比例为1∶1的有17篇(3617%),在1∶1～15∶1之间的有2篇(426%),在15∶1～3∶1之间的有26篇(5532%),比例大于3的有1篇(213%)；仅有1篇(213%)文献说明样本含量估算的依据。
2.2.5 组间均衡性47篇文献中组间均衡性的比较内容大多仅涉及年龄、性别、造影情况、临床表现、病程等其中的1~3项,只有6篇(1277%)文献对基线情况进行了详细的统计学分析比较,其余28篇(5957%)文献组间均衡性的比较仅简单描述为“两组具有可比性”,13篇(2766%)文献未提及组间可比性。
2.2.6 盲法的运用无1篇提及采用双盲法，有2篇(426%)提到采用单盲法,但未描述如何设盲。
2.2.7 治疗方法有关治疗组的治疗措施中,有12篇(2553%)采用辨证内服中药或中成药治疗,12篇(2553%)采用中药内服+灌肠治疗,7篇(1489%)采用内服中药+灌肠+中药外敷治疗,5篇(1064%)采用内服中药+中药外敷治疗,4篇(851%)采用内服中药+灌肠+中药注射液宫腔注射治疗,2篇(426%)采用中药离子导入治疗。其余文献采用中药外敷、艾灸加中药、灸疗加灌肠、中药灌肠+中药外敷+特定电磁波谱（tdp）照射、温针灸+内服中药等治疗。对照组的治疗措施中,7篇(1489%)采用输卵管通液术治疗,7篇(1489%)采用中药内服治疗,7篇(1489%)采用抗生素肌注或静脉给药治疗,7篇(1489%)采用子宫腔注药治疗,6篇(1277%)采用内服西药治疗,4篇(851%)采用抗生素+输卵管通液术治疗,3篇(638%)采用内服西药+子宫腔注药治疗,3篇(638%)采用抗生素+子宫腔注药治疗。其余文献采用中药灌肠、艾灸或抗生素+中成药等治疗。
2.2.8 统计学方法交代统计学方法的有15篇(3191%),其中采用卡方检验的有8篇(1702%),ridit分析的有3篇(638%),t检验的有1篇(213%),秩和检验的有1篇(213%),卡方、秩和、t检验合用的有1篇(213%),卡方、ridit分析、t检验合用的有1篇(213%)。有32篇(6809%)未提及具体的统计学方法而直接给出了p值,所以无法判断疗效判定指标的统计学方法正确与否。
2.2.9 疗法/药物不良效应有8篇(1702%)描述了疗法/药物不良效应。
2.2.10 随访报道随访的有11篇(2340%),随访时间为3个月至9年不等。
2.2.11 退出与失访病例的记录与分析只有1篇(213%)给出了退出、失访的人数,并对退出与失访的原因作出详细的说明,未做意向治疗分析。
2.2.12 结论推导有3篇(638%)文献未进行结果的外推性讨论,44篇(9362%)进行了外推性讨论,其中有13篇(2766%)的推导方面同时考虑了统计学意义和临床意义。
3 讨论
大量临床实践表明,中医药内外合治对改善输卵管阻塞性不孕患者机体整体状态和受孕内环境有独到疗效,但也存在起效慢、疗程长、对梗阻较重病例疗效不理想的缺点。因此,如何运用综合或优化的中医药治疗手段提高输卵管性不孕的近期和远期疗效,依然是值得探讨的课题,临床医师需要借鉴文献报道的防治性研究结果以循证治疗。本文对中医药治疗输卵管阻塞性不孕相关文献的质量评价大体表明：参照循证医学关于研究质量的评定标准,虽然rct文献有逐年增高的趋势,但高质量的临床研究数量仍比较少。存在的问题有：(1)随机化实施不足。只有正确地进行随机化,才能达到有效控制沾染、偏倚以保证结论科学性的目的［6］。本研究考察的大多数文献未具体描述随机分配方法、随机分配序列的隐匿,所以无法判断其随机化的可靠性和可信度。(2)盲法实施不足。由于中医药给药方式的特殊性,目前在输卵管阻塞性不孕中医药治疗研究中较少运用双盲法。单盲方法简单,容易实施,此领域研究运用单盲法往往更符合实际。有2篇(426%)提到采用单盲法,但未描述如何设盲,其余文献均未涉及。说明在这些临床研究中盲法并未得到科学、规范的应用,从而影响了研究结论的真实性和可靠性。(3)确定样本来源及样本量不严谨。在选择研究对象时,同时具备纳入和排除标准的文献仅有10篇(2128%),故无法考察样本是否真正反映了总体的特征。本次纳入的研究均为单中心研究,可看出大多数研究中样本的代表性都比较局限,研究结论的外推性不太高。中医药治疗输卵管阻塞性不孕研究应提倡多中心、协作性研究。(4)疗效评价标准及疗效判定指标不统一。大多数文献的疗效判定指标无出处,在表述上缺乏严格统一的标准。妊娠不能区分是正常宫内妊娠抑或是输卵管妊娠,观察时间有6个月、1年或2年；输卵管通畅性检查大多数采用子宫输卵管造影,少数采用超声声像造影；患者症状、体征和实验室检查也缺乏具体的指标；较少采用中医证候的变化为观察指标。由于缺乏公认的疗效评价标准,因此结果无可比性。制定统一客观的疗效评价标准是亟待解决的重要问题。
对中医药治疗输卵管阻塞性不孕的rct文献评价表明,目前尚缺乏多中心的有资金资助的协作性临床研究,在随机、盲法、随访3个关键的研究设计环节上无严格执行循证医学的标准,样本的确定、估算和均衡性比较未被重视,统计方法缺乏详细的阐述,从而导致总体研究的质量不高,证据的可信度级别较低。
【参考文献】
［1］周伟生.临床医学影像学［m］. 北京:人民卫生出版社,2009：279-283．
［2］ higgins j p t, green s. cochrane handbook for systematic reviews of interventions［eb/ol］. /.2009-09-03．
［3］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第1辑)［s］.北京:人民卫生出版社,1993：276-279．
［4］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［s］.南京:南京大学出版社，1994：72-73．
［5］中国中医研究院广安门医院.中医诊断常规［m］.北京:中国古籍出版社，1988：182．
［6］ 刘翼.针灸治疗中风病的临床随机对照试验文献质量评价［j］.华西医学, 2002, 17(3):291．
