摘 要：目的：探讨内镜Oddi括约肌切开取石术（Endo-scopic sphincterotomy，EST）联合腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法：回顾性分析腹腔镜胆囊切除术与内镜Oddi括约肌切开取石术联合治疗胆囊结石合并胆总管结石53例患者的临床资料。结果：全组均先行内镜下逆行胰胆管造影（Endo-scopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及EST后再行LC。手术成功率为84.9%，8例术后出现淀粉酶升高，经治疗后均恢复正常，无其他并发症，住院时间8～18 d，平均12.5 d。结论：内镜Oddi括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种安全有效的治疗方法。
关键词：括约肌切开术；胰胆管造影术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆总管结石
胆石症是常见病，胆囊为胆石症的主要好发部位，但胆囊结石合并胆总管结石发生率为9.2%～14.3%[1-2]。随着腹腔镜和十二指肠镜技术的广泛应用和成熟，双镜联合使用已能使多数胆囊结石合并胆总管结石患者免行传统开腹手术。以最小的生理影响和手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果，这是现代外科发展需要，也是现代微创外科的技术特点。约95%的胆囊切除可经腹腔镜完成，约85%～90%肝外胆管结石可在十二指肠镜下经EST取石或腹腔镜下切开胆总管用胆道镜取石[3]。天津市第五中心医院肝胆外科2009年1月～2010年8月对53例胆囊结石合并胆总管结石或怀疑有胆总管结石的患者先行ERCP+EST取石术后再行LC，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组53例，其中男20例，女33例，年龄25～91岁，平均49.3岁。患者术前均有不同程度的上腹部疼痛感，伴恶心、呕吐40例，伴寒战、高热12例。皮肤巩膜明显黄染35例，血、尿淀粉酶升高15例。血谷草转氨酶和谷丙转氨酶增高43例。总胆红素有不同程度升高且以直接胆红素为主45例。53例患者术前均行B超检查，50例明确有胆囊内单发或多发结石，提示胆总管增宽38例，胆总管直径0.8～2.1 cm，平均1.4 cm，提示胆总管结石40例，结石直径0.8～2.2 cm，平均1.2 cm。彩色多普勒超声不能明确者行上腹部CT或MRCP检查，术前均明确诊断。
1.2 治疗方法：根据影象学资料，先行ERCP，发现胆总管结石后，明确胆道形态、结石大小、数量及位置后行EST。结石＜1.3 cm的患者，采用网篮取石，结石直径＞1.3 cm者，先用碎石网篮行机械性碎石，然后用网篮或气囊导管取石。对于取石困难、术后乳头水肿和可能残留结石的病例，取石后放置鼻胆管引流（ENBD）。证实结石取净及胆总管下端通畅，3～7 d后在全身麻醉下行LC。常规采用三孔法，暴露困难病例用四孔法。对于急性胆管炎与胆源型急性胰腺炎如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，急诊行ENBD或EST，待术后1～2周，炎性反应控制及黄疸消退后再行LC。
2 结果
全组病例成功完成内镜胆管取石及LC共45例，成功率为84.9%。1例因无法耐受内镜治疗改为保守治疗，4例内镜取石未成功而行开腹手术，其中3例因结石直径＞2.0 cm网篮无法套取。1例因憩室内乳头致EST切开受限。网篮套取30例，碎石器碎石加气囊取石15例。25例在EST术后放置鼻胆管引流，其中术前诊断为胆源型急性胰腺炎5例，于术后7～12 d拔除鼻胆管，余均于术后3～4 d拔除。术后并发高淀粉酶血症8例，经严格禁食水、充分胆胰管引流、胃肠减压及应用抗生素、生长抑素及制酸剂，均可控制病情。取石术后行LC的时间为3～7 d，47例行LC，中转开腹胆囊切除2例，其中1例为右上腹严重粘连，另1例为胆囊及周围域炎性反应水肿，胆囊三角结构无法显露。术后随访2～12周，随访期间常规行上腹部B超复查，均未见胆总管残石或再生结石，无逆行性胆管炎、乳头狭窄等并发症，无腹腔镜相关并发症。
3 讨论
3.1 十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的优缺点：胆囊结石合并胆总管结石是一种常见疾病、多发病，国外约占胆结石患者的12%～21%，国内较国外稍低[4]。传统的外科治疗方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流，手术操作复杂，创伤大，并发症多，带管时间长，尤其是合并胆道感染、胰腺炎而一般情况较差的患者，开腹手术风险更大。采用EST+LC的治疗模式具有以下优点：对高龄、危重的患者减少了开腹手术的风险性；减少患者痛苦，缩短住院时间。通过ERCP可以清楚地显示胆囊与胆总管、肝总管三者解剖关系，有助于在LC术中防止发生胆管损伤。留置的鼻胆管尚能用于监测和治疗LC术后发生的胆漏等并发症。对于伴有胆总管急性感染的患者，通过鼻胆管减压引流控制感染，可以明显提高患者的手术耐受性和安全性。即使有部分小结石从胆囊内被挤入胆总管，也常能通过已切开的乳头而自然排出，若不能排出，对已切开的乳头作再次行内镜下取石也较为容易。尽管此模式具有极大的优越性，但缺点也是客观存在的：①EST的成功率虽然已达到92.2%～98.6%，但受操作者操作熟练程度及技巧因素影响大，存在成长曲线[5]；②结石清除率为91.5%～92.5%，存在结石残留[6]；③急性胰腺炎、急性胆管感染、十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔等[7-8]。
3.2 十二指肠镜联合腹腔镜在胆系急性梗阻性疾病中的优势：2005年美国消化内镜学会关于ERCP在胆胰疾病中的应用指南明确提出了ERCP是目前治疗胆胰疾病的一项主要手段[9]。对于急性梗阻性化脓性胆管炎的患者由于胆道梗阻，胆汁继发细菌感染，细菌、内毒素等逆流，激发全身炎性反应综合征，脓毒血症甚至多器官功能不全，病情进展迅猛，并发症多，死亡率高。治疗的关键是尽早的进行有效的胆道减压引流。急诊行EST及置入鼻胆引流管，即刻可引出大量的脓性胆汁，迅速降低了胆道压力，减少了内毒素的吸收，再辅助抗感染、抗休克措施，通常可以在24～48 h内使病情获得明显缓解[10]。
3.3 胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗的序贯原则及手术时机：以往曾有人先行LC后行ERCP，但目前大多数学者都认为先行ERCP后再行LC具有明显的优越性[11]。其优点是ERCP可排除怀疑胆管结石症患者，可放心行LC。通过ERCP可诊治十二指肠乳头部位的病变如憩室、括约肌狭窄、乳头部肿瘤等。可了解胆道解剖形态，减少LC中胆道损伤的机会。EST取石失败后可直接行胆道探查，避免LC后EST失败二次手术。理论上EST后即可行LC，但由于EST后创面受胆汁、胰液腐蚀，黄疸患者凝血机制差，而且可能造成高淀粉酶血症和胰腺炎，同时麻醉和手术又加重患者的应激反应，有时可出现EST创面渗血和应激性溃疡出血，所以在EST术后48 h以上行LC是比较安全的。
综上所述，内镜Oddi括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种安全有效的治疗方法。微创方式虽然较传统方式优势明显，但胆道功能的正常维护取决于Oddi括约肌的完整性，EST切开了部分乳头括约肌，有可能导致Oddi括约肌功能障碍如狭窄与反流等。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，必须充分掌握其适应证，在技术能力范围内选择最佳的治疗方式，以达到真正微创的治疗目的。
4 参考文献
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