腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石的临床研究

摘　要：目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石的疗效。方法：将70例胆结石患者（含胆管结石和胆囊结石者）分为两组，传统开腹手术对照组35例，腹腔镜联合胆道镜治疗组35例。观察两组患者术中、术后各指标和并发症的发生率的差异。结果：两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），其他指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术相比，具有出血量少、创伤小、感染率小、术后恢复快的优点，值得临床推广。

关键词：腹腔镜；胆道镜；胆结石；疗效；并发症
    胆结石分为胆囊结石和胆管结石，是胆道系统常见的疾病，急性发作时常有腹痛、发热、寒战等症状^[1]。一般情况下，患者胆结石急性发作，既可保守治疗，又可手术治疗。保守治疗主要服用消炎利胆片或溶石药物，而手术治疗包括传统开腹手术、腹腔镜联合胆道镜取胆管结石、腹腔镜微创取胆囊和体外冲击碎石等多种方法^[2]。较保守治疗方法，手术治疗效率高，但传统开腹手术并发症较多，出血量大，且容易感染，故目前腹腔镜联合胆道镜技术在胆结石治疗方面有着广泛的应用^[3]。天津市黄河医院通过对腹腔镜联合胆道镜手术和传统开腹手术进行对比研究发现，前者有着诸多优点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：随机选取2010年6月～2011年9月在我院接受治疗的70例胆结石患者，经过B超、CT、MRI、ERCP检查确诊为胆道结石。所有患者术前均进行血常规、心电图、肝肾功电解质检查，未发现异常。腹腔镜联合胆道镜组35例，男12例，女23例，年龄22～60岁，平均（42±5.5）岁；胆囊结石10例，胆囊并胆管结石21例，胆总管结石4例。传统开腹手术组35例，男13例，女22例，年龄25～58岁，平均（43±6.5）岁；胆囊结石8例，胆囊并胆总管结石22例，胆总管结石5例。

1.2  方法

1.2.1 治疗组手术方法：手术前，为确定结石的数量和位置，先做胆道造影术。全麻后，后采用常规“四孔法”进行穿刺，剑突下1 cm穿刺点、脐下1 cm穿刺点、肋缘下右锁骨中线及右腋前线各0.5 cm 穿刺点依次作为主操作孔、观察孔、辅助操作孔。制作CO₂气腹后，按顺序穿刺置入Trocar，腹腔镜及操作器械，探查腹腔，解剖Calot三角分离出胆囊动脉并离断。①对于胆管结石的患者，在分离出的胆囊管口打结，将胆总管前臂纵行剪开0.5～1 cm，吸净溢出的胆汁，放置胆道镜，清理干净胆管内的结石，然后用可吸收线缝合胆管前臂，胆道镜检查无结石后，放置T型管腹腔引流；②对于单纯胆囊结石的患者，将腹腔镜经胆囊底部穿入，待胆汁吸净后，在胆囊底部做4～8 mm切口，然后将胆道镜置入胆囊取石，证实清理干净后，将胆囊切口进行吸收线缝合，后用抗生素及生理盐水反复冲洗腹腔，拔出各个孔的Trocar，引流管腹腔引流，缝合肌肤。

1.2.2 对照组手术方法：术前全身麻醉，开腹行胆囊切除术，切开胆总管，取出结石，常规胆道镜证实无结石行T管引流术。术后根据病情需要可适量使用止血药、抗生素、止痛药。

1.3  评价指标：手术中出血量，术后使用镇痛药的次数，切口感染的情况手术，手术消耗时间，肠排气的时间以及住院总时间均是考察指标。

1.4  统计学分析：数据均采用SPSS 17.0软件来进行数据分析，计数资料用χ²检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

    开腹手术组有8例出现切口感染，腹腔镜联合胆道镜组只有1例切口感染，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术中出血量、镇痛药使用率、切口感染率、肠排气时间、住院时间均明显小于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而手术消耗时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1  两组患者术中术后、术后情况比较

组别	出血量（，ml）	术后使用镇痛药（%）	切口感染率（%）	肠排气时间（，h）	手术耗时（，min）	住院时间（，d）
治疗组	41.2±4.6	8.6	2.9	9.5±2.4	122.2±3.6	5.4±1.6
对照组	96.3±6.0	85.7	22.9	22.4±3.3	123.8±4.7	15.7±2.2
t或χ2值	43.02	41.79	6.25	18.46	1.57	22.61
P值	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＞0.05	＜0.05

3 讨论

    胆结石包括胆囊结石和胆管结石，目前手术治疗方式主要有传统的开腹手术和腹腔镜联合胆道镜联合手术。开腹手术由于创伤较大，术后恢复较慢等特点，越来越不适合现代医疗的发展趋势。90年代后，腹腔镜和胆道镜的出现，在一定程度上解决了这一缺陷。经过医疗人员的不断研究，腹腔镜联合胆道镜技术在治疗胆道结石的疾病中作用明显，且并发症少，较多文献已经报道。但腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的适应证目前尚无统一标准。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的禁忌证目前认为主要有：①Mirrizzi综合征；②合并肝内胆管结石或肝内、外胆管狭窄；③重症胆管炎；④心肺等脏器功能差，不能耐受气腹者；⑤胆囊三角、肝十二指肠韧带严重粘连，无法解剖和显露胆总管；⑥胆囊或胆管恶性病变者。

    本试验中两组患者术中出血量、镇痛药使用率、切口感染率、肠排气时间、总住院时间等指标，均以腹腔镜联合胆道镜治疗组较好，差异有统计学意义（P＜0.05），而手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。通过试验可以发现，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石是可行的，而且安全性高，术中及术后发生并发症率低，值得临床上推广使用。

4 参考文献

[1] 傅聿铭.腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石68例[J].湖南中医药大学学报,2011,31(10):55.

[2] 陈安平,赵  聪,肖  宏,等.腹腔镜胆总管探查术1207例[J].中华肝胆外科杂志,2008,14(2):279.

[3] 韩留安,李俊祥.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊总管结石的体会[J].中华全科医学,2011,9(7):1059.