摘 要：总结腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的护理经验，进一步提高护理水平。方法：回顾性分析16例腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术患者的护理资料。结果：成功取出结石14例，中转开腹1例，探查阴性1例，未发生因器械、设备故障或手术配合不良耽误手术或改变术式，全部顺利出院，无并发症发生。结论：腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆总管继发性结石，对患者创伤小、效果好、住院时间短，术前准备充分，术中熟练的配合技巧；术后注重器械的处理及保养是手术顺利进行的重要保证。
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆囊管；护理
胆管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗是近年来新发展起来的微创外科技术，其中，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术是治疗继发胆道结石微创方法之一[1]，具有损伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、切口微小且美观、住院时间短、费用低等优点，为最微创的外科技术。近年开展腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查治疗胆总管小结石16例，取得良好疗效，护理方面积累了一定的经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：16例中男12例，女4例，年龄23～76岁。平均46岁，患者均无胆道手术史。临床症状：主要表现有畏冷、发热、腹痛、黄疸、恶心、呕吐等，入院时有黄疸6例，无黄疸但有黄疸病史5例，既往有畏冷、发热病史3例，术前B超检查诊断为胆囊结合并胆总管结石14例，胆囊结石合并胆总管扩张(直径＞1.O cm)12例，有胆源性胰腺炎史5例。患者术前常规检查均无手术禁忌证。
1.2 手术方法：采用气管插管全身麻醉，头高足低，左倾30°，右侧腰背部略垫高，碘伏消毒铺巾。常规胆囊切除术“三孔”法，气腹压为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。牵引胆囊充分暴露胆囊三角，解剖胆囊三角，钛夹夹闭胆囊动脉后电凝切断，对胆管汇合部进行充分的分离和解剖，明确胆囊管直径＞4 mm，且在胆总管的右侧汇合后，近胆囊壶腹部上1枚钛夹夹闭胆囊管，以防胆囊内胆汁流出。向右侧牵引胆囊，维持胆囊管一定的紧张度，采用微型手术剪距胆总管约1 cm处斜行剪开胆囊管前壁直径的1/2～2/3。在剑突下和右肋缘下Trocar之间放置5 mm Trocar。Trocar内置入日本 Olympus CHF PQ 200胆道镜，通过胆囊管探查胆道。如果胆囊管直径太细，可予气囊慢慢扩张，一般不超过7 mm，在抓钳的引导下把胆道镜通过扩张后的胆囊管进行胆道检查。发现结石采用网篮、取石气囊取出结石，结石较大时采用液电碎石或碎石钳夹碎后再取出，将取出的结石一并放入储石袋中取出，结石取尽后冲洗胆道，探查胆总管通畅后，取出纤维胆道镜，胆囊管残端用2枚钛夹关闭，常规切除胆囊。在温氏孔处放置腹腔引流管，原右肋缘下Trocar孔处引出。
2 结果
8例通过胆囊管行胆总管探查，6例成功，取出结石共11枚，1例探查阴性，1例因胆囊管较小，扩张困难，无法置入胆道镜而中转开腹，行胆总管切开探查“T”管引流术，手术时间60～180 min，未发生因手术配合不良或器械、设备故障耽误手术或改变术式，术中、术后无并发症发生。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 手术间要求：因腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查手术设备较多，且存在中转开腹的可能，故应把手术间安排在较为宽敞固定的洁净手术间，把房间光线调到适宜，以防室内光线太强而影响显示器显像清晰度。手术间湿度应保持在50％～60％，温度在22℃～25℃感觉较为舒适状态。
3.1.2 术前访视：术前1天巡回护士同麻醉师一同访视患者，并认真查阅病历，了解病史和患者的心理素质，配合医生介绍麻醉方式、手术过程、注意事项，耐心解释手术的优越性。注意介绍手术时要强调有中转开腹的可能，并强调中转开腹并非是手术的失败，而是病情不适合用微创治疗，消除患者的思想顾虑，防范医疗纠纷，使患者以最佳的心理状态面对手术。
3.1.3 手术用物及腹腔镜仪器准备：术前需准备好Olympus腹腔镜、Olympus CHF PQ 200胆道镜及配套的光源光路、摄像系统、二氧化碳气腹装置、高频电刀、气腹针、穿刺锥和穿刺套管、微型剪、抓取钳、双极电凝抓钳、电凝钩、电凝棒、金属夹和钛夹钳、缝合结扎用具、胆囊管扩张水囊管、冲洗吸引器、1 ml注射器、敷料包、常规手术器械包、手术衣等。术前将所有仪器检查好，并连接好，调好备用状态，并备常规开腹包，深部拉钩等。
3.1.4 体位：手术采用气管插管全身麻醉，患者取头高足低位10°～15°，手术床左侧倾斜15°～30°，右侧腰背部略垫高，使肠管向下、向左坠，以利胆囊暴露。上肢自然放于身体两侧，中单固定，左下肢稍曲屈，右下肢伸直，双膝下垫一软枕，约束带轻轻固定腰部和膝盖部。注意不使患者肢体及神经受压，同时不影响呼吸及循环功能。
3.2 手术配合
3.2.1 洗手护士的配合：①提前15 min洗手，备好200 ml左右的热盐水，温度为40℃，以供加热镜头使用，避免镜头气雾而影响视野清晰度，同时备碘伏纱布。安装腹腔镜器械，并按使用顺序摆放于无菌器械台上。装好Troear，固定好摄像镜头，光源导线，电凝线，与巡回护士一起清点物品；②在脐孔下缘作l～2 cm的切口，用2把布巾钳把皮肤提起，刺入气腹针，证实气腹针在腹腔内，连接气腹管缓慢注入CO⒉，维持腹内压力12～14 mm Hg。刺入10 mm Trocar，置入腹腔镜；③分别在剑突下、右锁骨中线、右腋前线作10 mm、5 mm、5 mm的切口，刺入Trocar。通过电视屏幕准确递给术者所需器械；④做好胆道镜的使用准备，连接好输血管，将输血管下端与纤维胆道镜鞘上的进水口相连接。配合医生采用微型手术剪距胆总管约1 cm处斜行剪开胆囊管前壁直径的1/2～2/3。在右腋前线Trocar内置入日本Olympus CHF PQ 200胆道镜，递抓钳协助胆道镜通过胆囊管探查胆道。边观察边调角度，持续接冲洗液冲洗，遇有石头递取石网篮将石头套出，套出有困难时用液电碎石冲出；⑤协助医生切除胆囊；⑥用0.9％生理盐水溶液冲洗腹腔，再次检查创面，证实无出血，无胆漏，与巡回护士认真清点手术器械、缝针、纱布，关闭二氧化碳阀门，排尽腹腔内二氧化碳气体，观察穿刺口无出血，退出腹腔镜；⑦取平卧位，缝合穿刺孔皮肤，伤口贴小敷料。
3.2.2 巡回护士：常规建立静脉通道，常规使用静脉留置针穿刺置管术，保证输液通畅。与麻醉医生密切配合，积极协助进行麻醉诱导和
气管插管。与洗手护士共同清点器械用品，并准确记录在手术护理记录单上，正确安装腹腔镜的仪器、设备及各种管道，正确粘贴电刀负极板，检查患者身体勿接触金属物品，以防电灼伤，接通仪器电源，调节至所需功率。准备好充足的生理盐水作为冲洗液，挂于距手术部位60 cm高处的输液架上。熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法[2]。熟悉手术步骤，根据不同阶段倾斜度的要求准确调节手术体位，术中要严密观察患者生命体征及术中失血情况，密切观察静脉通道，协助麻醉医师调整输液速度，如有异常及时通知医生，认真做好患者的手术护理记录。
4 体会
4.1 洗手护士应安排操作能力较强的护士上台，术前应熟悉手术操作的重要步骤及术中可能出现的病情变化及意外情况，有较强的应变能力。一旦中转开腹，应做到忙而不乱，应付自如，以保证中转开腹手术的迅速顺利进行。
4.2 因手术器械精细，功能复杂，所以应设专人保管。在使用时一定要轻拿轻放，避免掉落损害，腹腔镜头要固定放置，术中如发现镜头模糊，及时用碘伏纱布擦拭，保证视野清晰。碘伏为皂化剂，能有效防止体腔内温度变化造成的镜头雾化不清。术后不宜立即将腹腔镜头放入冷水中清洗，以免镜头骤然遇冷断裂。
4.3 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术需要用腹腔镜及纤维胆道镜操作，要求术者必须具有丰富的胆道外科手术经验和高明的纤维胆道镜操作技术，还需有胆道取石的丰富经验[3]。纤维胆道镜能否顺利通过胆囊管行胆道探查是手术成功的关键，首先与患者的选择有关，应选择胆总管及胆囊管较扩张的患者；其中胆总管内径不应＜0.8 cm，胆囊管直径应＞0.4 cm，这与开腹术中胆道镜作胆总管检查相同，管径越粗，操作越方便。其次与手术操作技巧有关，腹腔镜下胆囊三角分离后，保留颈部胆囊管1.5～2.0 cm，或胆囊管暂不离断而作牵引，仔细分离颈部胆囊管与胆总管汇合处，消除汇合处粘连组织后斜行部分剪开颈部胆囊管，采用日本Olympus CHF PQ 2OO胆道镜自切开的胆囊管插入胆总管探查，如进入困难可采用球囊导管扩张胆囊管较安全，用胆道探子容易造成胆囊管撕裂，固需备好球囊导管及2 ml注射器，扩张胆囊管时要注意球囊压力不能过高，通常注入量不超1.5 ml，扩张胆囊管要尽可能离胆总管近，避免胆囊管被撑破。因此，洗手护士要熟练掌握手术的关键步骤，主动、准确地配合手术，确保手术的顺利进行。
4.4 注意患者体位的摆放，常规行右上肢静脉穿刺置管术，左上肢自然放于身体侧，用中单固定，一是方便医师操作，也方便麻醉给药，二是因为气腹影响下肢静脉回流，同时术中头高脚低的体位使下肢淤血明显，不利静脉回流而影响液体通畅；调整体位时注意观察是否有气管插管移位，体位性低血压，四肢神经损伤等意外事故发生。
参考文献：
[1] 于聪慧,余昌中,梅建民,等.经胆囊管腹腔镜联合胆道镜胆道探查术应用研究[J].中国内镜杂志,2005,11(9):897.
[2] 刘 慧,罗 慧,刘光娥.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术患者的护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(1O):26.
[3] 蔡 军,龚仁华,谢 坤,等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床探讨[J].微创医学,2008,3(1):24.
