摘 要：目的：探讨胆道手术后发生胆漏的原因及其防治。方法：对行胆囊切除术后发生胆漏的12例临床资料作回顾性分析。结果：术后因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤而引起的胆漏7例，胆囊管残端结扎不牢固引起胆漏1例，术中胆总管撕裂引起胆漏1例，T管早期滑脱及拔T管后胆漏3倒。保守治疗10例（83.3%），再手术2例（16.7%），均全愈出院。结论：胆漏多发生于胆囊切除、胆道探查术及拔除T管后，主要原因与肝床部位毛细胆管或细小副肝管损伤、术中操作不正确、术前或术后炎性反应有关。发现胆漏后，根据腹膜炎的程度，是否合并胆道梗阻，是否有通畅的腹腔引流等是选择保守治疗或再手术治疗的依据。
关键词：术后胆漏；预防；治疗
胆道手术后发生胆漏的现象并不少见，胆漏引起胆汁性腹膜炎进而导致死亡的病例很多，死亡率可达26.8%[1]。陕西省宝鸡市扶风县妇幼保健院自1998年～2010年间施行胆道手术后共发生胆漏12例。现将术后造成胆漏的原因分析、预防措施及治疗等报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组12例，其中男5例，女7例，年龄34～78岁，平均48.5岁。因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎行开腹胆囊切除术8例，腹腔镜胆囊切除术1例，胆总管切开取石T管引流3例。12例术后发生胆漏的原因分别为：胆床毛细胆管或细小副肝管损伤7例，胆囊管残端结扎不牢固引起胆漏1例，术中胆总管撕裂引起胆漏1例，T管早期滑脱及拔T管后胆漏3例（术后第12天T管早期滑脱1例，术后第18、24天拔T管后胆漏2例）。
1.2 治疗：发现胆漏后采用保守治疗10例（83.3%），行二次手术治疗2例（16.7%），所有病例因无胆道梗阻，故未出现黄疸。在治疗中，对全身症状比较轻、腹膜炎局限，腹腔引流管通畅而且引流量少（50～100 ml/d）；T管造影下端通畅，B超检查肝下积液不多的患者予以保守治疗。8例行单纯胆囊切除（术后均置腹腔引流）的患者，均于术后24 h内引流出胆汁，其中3例出现右上腹局限性腹膜炎体征及不同程度的发热，术后每天引流胆汁量约50～100 ml，在保持引流管引流通畅基础上，给予禁食、对症支持、抗生素治疗、严密观察腹部体征等，引流量逐渐减少，其中术后7 d内停止者5例，8～10 d内停止者2例，第13天停止者1例。2例术后18、24 d拔T管后约12～18 h感右上腹疼痛、呕吐、局部压痛，随之经原T管瘘道插入导尿管引流，同时禁食、对症支持、抗生素治疗，每天引流胆汁50～80 ml，5～7 d后即停止。
行二次手术治疗2例。单纯胆囊切除1例，T管早期滑脱1例。其中单纯胆囊切除术后第1天起，每天引流量在300～500 ml，伴有弥漫性腹膜炎体征，于术后第2天行再次手术，术中探查发现胆囊管结扎线滑脱，术中予以双重结扎。另1例行T管引流患者，于术后第12天活动时不慎将T管拔出，立即从原T管瘘道插入导尿管引流，效果不明显，腹痛加重，于6 h后二次手术，重置T管及腹腔引流管，二次术后2周出院，出院4周后经T管造影正常后拔管。
2 结果
保守治疗的10例，并发腹腔感染1例，肺部感染1例，给予大量抗感染治疗痊愈。再手术治疗的2例，术后并发切口感染1例。全组住院14～38 d，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 胆漏原因及预防：胆道手术后胆漏的发生率为0.5%～2.4%[2]。本组发生胆漏的原因，主要为胆床毛细胆管或细小副肝管损伤，术中难以发现；急性炎性反应时胆囊管水肿结扎不牢固致结扎线脱落，术中未能发现；腹腔镜手术中解剖胆囊三角时，对胆管的牵拉过紧，操作不当使胆总管发生小的撕裂；胆道探查术后患者活动时未加保护，使T管脱出；T管在腹腔内过长，患者年老体弱，较长时间使用激素以及拔T管时用力不当等因素所致[3]。我们认为，主要预防措施有：①肝外胆管损伤是术后胆漏的主要原因。在行胆囊切除时应尽量保留胆囊浆膜以便能缝闭胆囊床，对胆囊管应予双重结扎或缝扎，切除胆囊后应常规检查标本；②遇到术中出血即可用纱布压迫出血点，仔细辨认出血点再缝扎止血，防止盲目钳夹损伤胆管。关腹前在肝门部周围及胆囊床放置白纱布检查以便发现不明显的胆漏并找出其原因加以处理；③胆囊三角解剖不清楚者，应置腹腔引流管以利观察；④胆总管置T管后从腹壁引出时应妥善固定并注意术后护理，连接T管的引流袋应悬吊于床边较低位，必要时增加拔管时间及拔管时忌用暴力。
3.2 治疗：对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，无明显腹膜炎表现，手术部位已放置引流管者，可行保守治疗。我们体会：对因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经7～13 d的引流后胆漏可逐渐减少以至愈合。但保守治疗时应注意：①患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下；②禁食并加强抗感染治疗；③严密观察腹部体征，并动态B超观察腹腔内积液量。本组9例单纯胆囊切除后发生胆漏，有8例经保守治疗痊愈（88.9%）。对T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应有所不同。因T管早期脱落时周围尚未有明显瘘道形成，胆漏易扩散引起腹膜炎与腹腔内感染，这时采用保守治疗多不见效，需要行二次手术治疗。术后2周以上拔管者瘘道虽然形成不完全，但腹腔内巳有粘连，且胆漏部位大多发生在瘘道腹壁交界处，当以导尿管经原瘘道插入引流后。原漏口会很快闭合。当引流量逐渐减少至无，再经超声检查无腹腔积液时可以拔管。如经原瘘道置管困难或虽已置管但胆汁引流不畅，体温持续升高、腹膜炎加重者则需行二次手术探查，重置T管与腹腔引流管。对低蛋白血症、贫血、糖尿病、老年人及长期服用激素类药物的患者，除延长拔管时间外，应加强合并症的治疗及围手术期营养支持。胆道手术后要妥善放置引流管，虽不能防止胆漏的发生，但可以及时发现胆漏，并早期有效地引流，部分患者可免于再次手术，减少痛苦。至于再手术后何时拔T管，我们认为一般情况下再次拔T管时间应至少在术后6周以上，而且拔T管前常规行胆道造影，以策安全[4-5]。
4 参考文献
[1] 杜 微,李 殿.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].中国实用外科杂志,1993,13(6):377.
[2] 刘德辉,滞瑞芹,贾振庚.胆囊切除后胆漏和出血与胆囊组织学的关系[J].中华外科杂志,1990,289(9):665.
[3] 李可为,施维锦.拔T管后胆漏、腹膜炎[J].中国实用外科杂志,2002,22(7):423.
[4] 王河山.40例胆漏患者的防治[J].吉林医学,2011,32(9):1787.
[5] 梁力建,罗时敏.胆漏[J].中华实用外科杂志,2002,22(9):565.