摘 要：目的：探讨单次硬膜外麻醉在小儿脐部以下手术的应用效果。方法：将手术时需要麻醉的患儿50例分为单纯静脉全身麻醉组（A组），单次硬外复合全身麻醉组（B组）两组进行对比分析。结果：A组HR、SBP、DBP在术中、术后与术前比较，显著升高（P＜0.05）；B组在术前、术中、术后，无明显改变，两组BP均无明显变化。而B组体动反应、术后躁动例数、苏醒时间明显少于A组（P＜0.01）。结论：单次硬膜外应用于小儿下腹部手术值得临床推广应用。
关键词：单次硬膜外麻醉；小儿下腹部手术；效果
小儿手术因为患儿不合作常需在全身麻醉下进行，尤其是小儿下腹部以下的手术。传统麻醉方式多采用静脉全身麻醉，但单纯静脉全身麻醉用药量大，不利于术中的管理及术后患儿尽早苏醒，如果采用单次硬膜外阻滞复合全身麻醉，将减少全身麻醉药的用量，而且可提供较长时间的术后镇痛，使患儿安静利于伤口愈合。文章旨在比较单次硬膜外与单纯静脉全身麻醉在小儿下腹部手术中的应用效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：50例中：手术患儿年龄7个月～8岁；体重4.5～17 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ级；手术种类：隐睾14例，腹股沟斜疝28例，尿道下裂8例。随机分为A组和B组，A组为单纯静脉全身麻醉组，B组单次硬外复合全身麻醉组。
1.2 麻醉方法：两组患儿入室后，静脉推注阿托品0.01 mg/kg、氯胺酮2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、肩垫垫肩，面罩吸氧保持呼吸道通畅，开放静脉通路。监测HR、Bp、SpO2。持续泵入丙泊酚6 mg/（kg·h），A组术前追加氯胺酮1 mg/kg，B组左侧卧位行单次硬膜外穿刺，常规皮肤消毒，选择L2～3间隙，采用12号穿刺针，穿刺成功后，回抽无血无脑脊液注入复合夜（2%利多卡因1 ml加0.75%布比卡因1 ml加生理盐水1 ml），按每公斤体重0.7 ml，注药完毕后，用棉球按压穿刺点，敷贴固定，然后安置手术体位。常规监测HR、Bp、SpO2。
1.3 观察项目：观察术前、术中、术后患儿的SBP、DBP、HR、SpO2的变化情况，记录患儿体动反应的次数、苏醒时间、以及术后躁动情况。
1.4 统计学分析：计量数据以均数±标准差（
）表示，组间计量数据采用t检验对资料进行统计学处理。
2 结果
两组患儿在年龄、体重、手术时间、ASA分级方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组HR、SBP、DBP在术中、术后与术前比较，显著升高（P＜0.05）；B组在术前、术中、术后，无明显改变，两组BP均无明显变化。而B组体动反应、术后躁动例数、苏醒时间明显少于A组（P＜0.01）。详见表1～2。
表1 两组患儿术前、术中、术后HR、SpO2、SBP、DBP的变化（）
项目 | 组别 | 例数 | 术前 | 术中 | 术后 |
HR（分/min） | A组 | 25 | 115±15 | 136±19① | 117±16 |
B组 | 25 | 117±14 | 119±13 | 115±15 | |
SpO2（%） | A组 | 25 | 98±12 | 96±11 | 98±11 |
B组 | 25 | 99±11 | 98±11 | 98±12 | |
SBP（mm Hg） | A组 | 25 | 85±18 | 105±19① | 92±15 |
B组 | 25 | 82±16 | 88±18 | 86±14 | |
DBP（mm Hg） | A组 | 25 | 50±12 | 70±18① | 56±16 |
B组 | 25 | 48±13 | 52±12 | 54±15 |
注：与B组比较，①P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa
表2 两组患儿体动反应、术后躁动、苏醒时间比较
组别 | 例数 | 体动反应（例） | 术后躁动（例） | 苏醒时间（ |
A组 | 25 | 4① | 16① | 20±3① |
B组 | 25 | 1 | 2 | 8±2 |
注：与B组比较，①P＜0.01
3 讨论
小儿下腹部手术传统麻醉方式，多采用单纯氯胺酮全身麻醉，手术时间稍长，氯胺酮用量较大，存在呼吸道分泌物呼吸抑制的风险，术中循环不够平稳，术后躁动，术后苏醒时间也较长，因此常需复合用药[1]。而且术中不间断追加麻醉药，维持麻醉，过于复杂繁琐。单次硬膜外复合全身麻醉，可明显减少全身麻醉药用量，对保持呼吸、循环系统稳定、缩短苏醒时间效果明显，而且在复合麻醉中使用长效局麻药布比卡因可给患儿保持相当长时间术后镇痛。有研究表明，小儿在全身麻醉苏醒期间，由于疼痛等原因容易发生躁动，直接影响术后恢复质量，降低手术满意度。
硬膜外操作简单，效果确切，对呼吸、循环系统影响较小。因小儿硬膜外腔脂肪组织、淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙相对减少，而脂肪组织相对疏松，有利于药液的扩散，且脊神经细、鞘膜薄，注药后麻醉作用比成人出现早，药物浓度液相应降低[2]。尤其在小儿穿刺时，各个层次突破感特别明显，需要注意的是穿刺完毕，注入复合液后，要迅速拔出穿刺针，用棉球、敷贴，加压固定，防止药液外渗，影响麻醉效果。本研究中，A组术中血压波动较大，可能与手术刺激较强有关，术后苏醒时间明显延长，而且患儿由于疼痛，哭闹，烦躁发生较多，B组HR、SBP、DBP术中、术前较平稳，且苏醒快，说明硬膜外阻滞效果理想，而且减少应激反应，术后绝大数患儿安静合作。术中持续泵入丙泊酚在整个麻醉中起镇静作用，用量小于报道的8 mg/（kg·h）小儿全凭静脉麻醉量。
综上所述，单次硬膜外复合全身麻醉在小儿下腹部手术中产生良好的麻醉效果，不仅可以减少全身麻醉药的用量，有利于术中管理、操作简单、术后苏醒较快。尤其可以给患儿提供相当长时间的术后镇痛，明显减少术后哭闹等不良情绪躁动反应，有利于伤口愈合，因此单次硬膜外应用于小儿下腹部手术值得临床推广应用。
4 参考文献
[1] 杭燕南.当代麻醉手册[M].上海:上海世界图书出版公司,2004:264.
[2] 庄心良,曾因明,陈伯鉴.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:792.