摘 要：目的：探讨妊娠合并子宫肌瘤的治疗方法。方法：选取180例妊娠合并子宫肌瘤患者，随机分为观察组与对照组各90例，观察组实行剖宫产术同时行肌瘤剔除术，对照组单纯实行剖宫产术，对比分析术中及术后情况。结果：研究组比对照组手术时间延长、术中出血量多，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h阴道出血量、术后住院时间及恶露干净时间等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。产后42 d复诊，剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的患者，子宫大小均恢复正常。结论：如果病例适当，有适应证，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的。
关键词：剖宫产；子宫肌瘤；剔除术
子宫肌瘤是一种常见的妇科良性肿瘤，妊娠期合并子宫肌瘤也不少见[1]。过去由于检查手段的落后及采取顺产的孕妇较多，故发现的较少。近年来，由于行剖宫产的产妇增多，及B超等检查技术水平的提高，从而使剖宫产术中发现及B超检查发现妊娠合并子宫肌瘤的病例增多[2]。对于其治疗方法，尚存有不同意见，有人主张剖宫产同时行肌瘤剔除术，有人不主张同时剔除肌瘤。对90例妊娠合并子宫肌瘤患者采取剖宫产术与子宫肌瘤剔除术一并进行，取得良好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2005年1月～2010年12月在珠海市妇幼保健院及珠海市第二人民医院妇产科住院分娩的妊娠合并子宫肌瘤患者180例。随机分为观察组与对照组，其中90例行剖宫产术的同时行肌瘤剔除术（观察组），90例未行肌瘤剔除术（对照组）。两组患者在年龄、孕次、孕周及病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法：在预防性应用抗生素的情况下，采取腰-硬联合麻醉，在子宫下段行剖宫产术，所有患者在胎儿娩出后均予静脉滴注缩宫素。采取个体化方案，对有碍于胎儿娩出的子宫肌瘤，先予肌瘤剔除术；对于黏膜下肌瘤则经宫腔剔除；对于肌壁间及浆膜下肌瘤则在胎儿娩出后快速缝合子宫切口后，在瘤体周围加用缩宫素后再行肌瘤剔除术。切口设计、切除方式与非妊娠期肌瘤剔除术类似。相邻多发肌瘤尽可能采用一个切口以减少子宫创面，肌瘤较大、数目多或宫缩欠佳者加用垂体后叶素；术后使用抗生素预防感染、缩宫素促子宫收缩与单纯剖宫产患者相同。
1.3 比较项目：比较两组手术操作时间、术中出血量、恶露干净时间，产褥病率、术后住院时间及恶露干净时间。
1.4 统计学方法：采用SPSS 10.0软件统计分析数据，计数资料间比较采用χ2检验，计量资料比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、出血量比较：见表1。手术时间观察组（60.15±11.24）min，长于对照组的（45.12±12.34）min，术中出血量观察组（305±42）ml，多于对照组的（245±45 ）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组剖宫产术患者手术时间、出血量比较（
）
组别 | 例数 | 手术时间（min） | 术中出血量（ml） |
观察组 | 90 | 60.15±11.24① | 305±42① |
对照组 | 90 | 45.12±12.34 | 245±45 |
注：与对照组比较，①P＜0.05
2.2 两组患者术后24 h出血量、产褥病率、住院时间、恶露干净时间比较：见表2。差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2 两组剖宫产患者术后恢复情况比较（）
组别 | 例数 | 术后24 h出 血量（ml） | 产褥病率（%） | 住院时间（d） | 恶露干净时间（d） |
观察组 | 90 | 148.5±32.5① | 5（5.56）① | 8.0±1.3① | 34.8±4.0① |
对照组 | 90 | 135.2±26.4 | 3（3.33） | 6.9±1.8 | 32.0±5.2 |
注：与对照组比较，①P＞0.05
3 讨论
对于妊娠合并子宫肌瘤的手术方案，一直以来都没有统一的意见。主要存在两种观点：一种观点主要是单纯从安全角度考虑，由于在妊娠对母体来说，是一种应激源，故此时产妇对手术的承受能力比在非妊娠期要弱，妊娠期子宫肌壁血运也比非妊娠期要丰富，肌瘤与周围组织分界较非妊娠期模糊，若同时进行两个手术，导致出血增多，手术时间增长，感染率增加，患者难于耐受，且妊娠结束后，体内激素的变化，子宫肌瘤有自行缩小消失的可能，为安全起见，故不主张剔除肌瘤[3]。另一观点是从经济学角度考虑，考虑到即便终止妊娠后，肌瘤也未必会缩小消失，有可能因病情变化而被迫行子宫切除术，且再次手术由于组织粘连等情况的出现，手术难度要高。故同时剔除肌瘤后，可以减少二次手术对患者心理生理的创伤，避免剖宫产术后带瘤生活给患者带来不便，影响患者的生活质量，且有利于子宫缩复，减少盆腔感染的机会[4]。故主张剔除肌瘤。我院综合借鉴前人经验，采取个体化方案，在严格适应证的基础上，对90例患者在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，取得良好效果。
根据本院经验，在此发表一些笔者经验。结合患者的一般情况，如有无合并症，单发肌瘤或多发肌瘤，肌瘤直径大小，所处位置等。以及术者的技术经验可分为三类：第一类：患者一般情况欠佳，如合并有子痫、心力衰竭等严重并发症者，考虑到患者的耐受力有限，为安全起见，故不主张剖宫产术与肌瘤剔除术一并进行[5]；第二类：对于患者一般情况可，多发肌瘤及肌壁间较大肌瘤（直径大于6 cm），近子宫角处、阔韧带处的。则在充分备血，术者经验丰富，技术娴熟的情况下，可试行剖宫产术与肌瘤剔除术一并进行；第三类：对于患者一般情况可，单发肌瘤且肌瘤直径较小，则主张采取剖宫产与肌瘤剔除术一并进行。对于影响胎儿娩出的子宫肌瘤，应先行肌瘤剔除术，再行剖宫产术，对于不影响胎儿娩出的肌瘤，则主张先行剖宫产术且快速缝合子宫切口后，再行肌瘤剔除术。对于黏膜下肌瘤则在子宫切口未缝合情况下经宫腔进行[6]。
从本研究可以看出，两组手术比较，除手术时间，术中出血量两个观察指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他观察指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。故在患者一般情况可，术者经验丰富，血源充足，抢救措施到位的情况下。严格把握适应证，对于妊娠合并子宫肌瘤患者，尽可能的在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。随着医疗技术的不断提高，相信在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的安全性及可行性将会随着提高。
4 参考文献
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:298.
[2] Feng Z,Zhou A,Sun N,et al.Development and application of lens parameters calculating software based on B ultrasound images[J].Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi,2010,27(1):174.
[3] Kumakiri J,Kikuchi I,Kitade M,等.Association between uterine repair at laparoscopic myomectomy and postoperative adhesions[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2011,14(2):85.
[4] 卢钺成,曾慧倩.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术420例分析[J].中国妇幼保健,2006,21(13):1775.
[5] 张 明,成宁海,刘俊涛,等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术134例分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(12):728.
[6] Lim MC,Song YJ,Seo SS,et al.Embryonic-natural orifice transumbilical endoscopic surgery for myomectomy with traction of multidirectional sutures:a new surgical approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(1):35.