摘 要：目的：探讨肝内胆管结石肝部分切除的临床疗效。方法：回顾性分析206例进行肝部分切除术患者的术后临床资料。结果：肝内胆管结石常见于左肝，术后并发症：切口感染5例，膈下感染2例，胆漏3例，腹腔感染3例，肺部感染2例，肝功能衰竭2例，胆道出血3例。并发症发生率为9.7%（20/206），均经非手术治疗治愈。结论：肝部分切除术是胆内胆管结石的有效治疗手段，应积极避免术后并发症，有效促进患者康复。
关键词：肝内胆管结石；临床；肝切除
肝内胆管结石病情复杂，广泛并存于肝脏、外胆道内，手术的治疗方法有很多种，但因术后易发生并发症，复发率高，是一种比较棘手的肝胆外科手术[1]。2009年3月～2011年1月四川省成都成铁分局医院收治206例进行肝切除治疗肝内胆结石的患者，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共206例，男68例，女138例，年龄26～71岁，病程2～26年。本组病例中有12例做左半肝切除术，占5.8%，36例做左肝外侧叶部分切除术，占17.48%，101例做左肝外侧叶切除术，占49.03%，5例右肝后叶部分切除术，占2.43%，肝方叶、肝Ⅴ、Ⅵ段部分、右半肝加肝左叶部分切除术均为1例。
1.2 治疗方法：手术方式：均在硬膜外麻醉或全身麻醉下行肝部分切除。根据肝内胆管结石的分布和胆管狭窄情况以及是否合并有肝脏萎缩来决定肝部分切除的范围。所有患者中区域性肝内胆管结石136例，其余52例同时加做以下手术：18例为经肝门部胆管切开取石，9例为肝实质切开取石，7例为肝门部胆管切开整形，39例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
2 结果
2.1 并发症发生情况：切口感染5例，膈下感染2例，胆漏3例，腹腔感染3例，肺部感染2例，肝功能衰竭2例，胆道出血3例。并发症发生率为9.7%（20/206）。均经非手术治疗治愈。
2.2 治疗结果：全组192例获随访，14例失访，随访率为93.2%；治疗效果优良者178例，优良率为86.4%；其中完全无症状者占60.7%，偶发胆管炎者占12.1%，3.4%的患者反复发作导致胆道感染，需要进一步手术处理。全组术后有9例结石残留，残石率为4.37%，其中左肝内叶5例，右肝后页2例，胆总管2例。
3 讨论
胆道感染、胆管梗阻以及胆实质病变是肝内胆管结石的主要致病原因，肝胆管结石发生时会有多处肝胆管狭窄，而这正是胆汁淤滞、结石形成和复发的基本因素，同时对手术效果会有重要影响[2]。而在众多的病理因素中，胆管梗阻与病情的反复发作有密切关系，影响疾病的预后，如果不能将梗阻及时解除，就有可能造成出血、胆管溃疡、胆源性肝脓肿等继发性病变。
肝部分切除的手术方式选择，关键是根据影像学、术中探查以及术中胆道镜的检查结果来判断的[3]。如果结石只是存在于肝的某叶、段中，且伴有肝实质的萎缩和纤维化，那么就需要做肝叶肝段切除手术。该术式最适合于左肝胆管结石。
关于肝部分切除，适合的情况有：①肝区域性结石合并肝叶纤维化、肝叶萎缩的情况；②肝左外叶或左肝的结石难以取尽的情况；③肝脏区域性结石合并二级以上胆管狭窄的情况；④并发结石梗阻以及梗阻以上部位多发性肝脓肿或慢性肝脓肿；⑤同时患有肝内胆管结石与胆管癌。但是如果患者同时患有重度胆汁性及肝硬化，肝部分切除手术应慎重应用。
由于肝内胆管结石患者具有营养差、病程长、凝血功能障碍、肝功能受损以及免疫功能降低等特点，导致肝部分切除手术较为复杂，创伤性大，会有一定的并发症。根据本组术后资料表明：除切口感染外，较为严重的并发症有15例（7.28%），相比于之前国内的数据资料，已经有明显的降低。我们在防止严重并发症上面取得了一定的进步，但是还需要继续努力改进。我们应积极预防并发症：①在手术前应该注意纠正转氨酶、凝血酶原时间及低蛋白血症，多储备肝糖原以加强对血糖的控制，给肝肾功能以充分保护[4]；②要选择适当的手术时间，不能在患者有炎性反应的状况下进行手术（化脓性胆管炎患者除外），对于急性胆管炎发作的患者，可先作胆道引流，几个月后再进行肝部分切除手术，手术后为降低感染率，应有针对性地应用抗生素；③手术中应细致全面地结扎肝断面的胆管和血管，并用生理盐水反复冲洗，用肝断面覆盖生物胶及大网膜，防止胆漏；④关腹前要仔细冲洗手术野，并在肝断面设双套管引流，使术后可以进行负压吸引，避免腹内感染及控制胆漏。对于麻醉后开腹前使用有效的半衰期长的抗生素，术后应用TPN治疗。
4 参考文献
[1] 郑国庆,梁金荣,张国强.肝内胆管结石肝部分切除术的断面处理[J].中国中西医结合外科杂志,2008,16(4):22.
[2] 谭洪波.肝部分切除法治疗肝内胆管结石的疗效[J].中国当代医药,2010,22(19):44.
[3] 王 珂.肝部分切除治疗肝内胆管结石70例疗效观察[J].山东医药,2009,30(46):55.
[4] 刘子沛,蔡景修,韩本立.肝切除在肝胆管结石外科治疗中的价值[J].临床外科杂志,2010,23(2):11.