胺碘酮治疗老年慢性心力衰竭合并室性心律失常

摘　要：目的：探讨胺碘酮治疗老年心力衰竭合并室性心律失常的有效性和安全性。方法：对52例慢性心力衰竭并发有症状的室性心律失常患者，在常规抗心力衰竭治疗基础上，口服胺碘酮0.2 g，3次/d，5～7 d后改为0.2 g，2次/d，连服l周，之后以0.1～0.2 g，l次/d，维持4周，用24 h动态心电图、超声心动图评价治疗室性心律失常效果、心功能变化、心率、QT及QTd间期变化和不良反应。结果：治疗后心功能提高1级者占82.7%，室性心律失常总有效率为73.1%，治疗前后心率、QT、QTd间期及左室射血分数（LVEF）差异有统计学意义（P＜0.01）。未出现严重不良反应。结论：胺碘酮治疗老年人慢性心力衰竭合并室性心律失常是有效和安全的。 [关键词] 胺碘酮；老年人；慢性心力衰竭；室性心律失常 在心力衰竭病例中老年心律失常/猝死率很高，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、左室射血分数＜0.35、室早≥10次/h、年龄≥65岁且有室速史者属心力衰竭猝死高危患者[1]。胺碘酮更适用于心力衰竭合并室性心动过速的救治，且优于其他药物[2]。 但老年人对心律失常药物耐受性差，加上常合并肝肾功能下及代谢机能下降，容易出现药物不良反应，笔者旨在探讨应用胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的安全性和有效性。1 资料与方法1.1 一般资料：选择2006年1月～2009年9月心力衰竭合并室性心律失常患者52例，男28例，女24例，平均年龄（73.6±5.6）岁，心功能Ⅱ～Ⅳ级，病程6个月以上，平均（1.5±0.8）年，LVEF＜40％，其中冠心病24例，高血压5例，风心病6例，扩张型心肌病17例。心电图频发性室性早搏（VPC）42例，阵发性室性心动过速10例。入选标准：①患者有慢性心力衰竭病病史，LVEF＜40%，且VPC＞30/h；②排除：窦性心动过缓、窦房阻滞、束支传导阻滞及其他高度传导障碍者（安置起搏器者除外）；各种原因引起的低血压者（收缩压＜90 mm Hg）（1mm Hg=0.1333 kPa）；甲状腺功能障碍和碘过敏者及阻塞性支气管病者。

关键词：
　　在心力衰竭病例中老年心律失常/猝死率很高，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、左室射血分数＜0.35、室早≥10次/h、年龄≥65岁且有室速史者属心力衰竭猝死高危患者[1]。胺碘酮更适用于心力衰竭合并室性心动过速的救治，且优于其他药物[2]。 但老年人对心律失常药物耐受性差，加上常合并肝肾功能下及代谢机能下降，容易出现药物不良反应，笔者旨在探讨应用胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常的安全性和有效性。1 资料与方法1.1  一般资料：选择2006年1月～2009年9月心力衰竭合并室性心律失常患者52例，男28例，女24例，平均年龄（73.6±5.6）岁，心功能Ⅱ～Ⅳ级，病程6个月以上，平均（1.5±0.8）年，LVEF＜40％，其中冠心病24例，高血压5例，风心病6例，扩张型心肌病17例。心电图频发性室性早搏（VPC）42例，阵发性室性心动过速10例。入选标准：①患者有慢性心力衰竭病病史，LVEF＜40%，且VPC＞30/h；②排除：窦性心动过缓、窦房阻滞、束支传导阻滞及其他高度传导障碍者（安置起搏器者除外）；各种原因引起的低血压者（收缩压＜90 mm Hg）（1mm Hg=0.1333 kPa）；甲状腺功能障碍和碘过敏者及阻塞性支气管病者。
1.2  方法：在抗心力衰竭治疗基础上（ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等），给予口服胺碘酮0.2 g，3次/d，显效后或1周后改为0.2 g，2次/d，第3周0.2 g，1次/d，维持4周，用药期间监测患者心率和心律调整剂量。若出现Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室传导阻滞，或严重的窦性心动过缓心率＜40次/min，或出现新的、加重的恶性室性心律失常（平均每小时室早数目较用药前增加4倍，或用药后出现室速持续时间＞30 s）者停药，每天至少描记1次心电图，QT超过500 ms酌情减量或停药。1.3  观察指标：记录患者临床症状、心率、心功能变化，用药前后24 h动态心电图、超声心动图，12导联同步心电图，QT间期及QT离散度（QTd），血尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、X线胸片。
1.4  疗效评定：根据治疗前后24 h动态心电图检查结果及NYHA心功能分级标准：①显效：频发室性早搏数量平均减少≥70%；成对室性早搏数量减少≥80%；短阵室性心动过速消失≥90%，心功能改善2级以上或达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失；②有效：频发室性早搏数量平均减少≥70%，成对室性早搏、短阵室性心动过速减少≥80%，心功能改善Ⅰ级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善；③无效：达不到以上标准。1.5  统计学处理：计量资料以均值±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1  控制室性心律失常的疗效：治疗4周后显效23例（44.2%），有效15例（28.9%），无效14例（26.9%），总有效率为73.1%。2.2  心功能变化：治疗4周后心功能改善：显效22例（42.3%），有效21例（40.4%），无效9例（17.3%），无一例心功能恶化，总有效率为82.7%。比较治疗前后LVEF、心率、QTc、QTd差异有统计学意义（P＜0.01）见表1。
表1  服用胺碘酮前后各参数比较（）

比较项目 心率（次/min）  LVEF     QTc（ms） QTd（ms）

   治疗前     98.35±14.26  34.75±4.31  401±38  62.05±11
   治疗4周后 68.72±7.97   40.02±7.91  482±23  32.07±14

注：与治疗前比较，P＜0.01
2.3  不良反应：3例（5.8%）出现心动过缓，未低于50次/min，均未发生传导阻滞，出现甲状腺功能减退1例（0.9%），无自觉症状，减量继续观察，无明显恶化。
3 讨论
　　胺碘酮是苯呋喃类衍生物，属Vaughan Williams分类法中的Ⅲ类抗心律失常药。20世纪60年代作为冠状动脉扩张剂问世，70年代发现其具有广谱抗心律失常作用而逐渐广泛应用于临床。90年代后证实如无禁忌证，胺碘酮是治疗CHF并发VT的首选药物[3]。
　　胺碘酮是多通道阻滞剂，2004年抗心律失常治疗应用指南指出，胺碘酮的急性作用（静脉推注）主要包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药理作用，慢性作用（口服）主要显示以延长动作电位为主的Ⅲ类效应[1，4]。口服胺碘酮主要通过抑制钾外向电流，延长细胞动作电位时程和有效不应期，有效终止各种微折返，起到抗心律失常作用。心肌属三维结构，动作电位时程心外膜最短，心中层最长，心内膜介于两者之间。胺碘酮主要延长心外膜心肌及心内膜心肌动作电位时程，而对心中层心肌（M细胞）影响较小。应用胺碘酮后，QT延长，但QTd不增加，几乎不诱发尖端扭转性室速[5]。本组52例治疗4周后，QT均 明显延长（P＜0.01），但QTd却明显减少（P＜0.01）亦证实了这一点。
　　胺碘酮还有一定非竞争性阻断α、β受体作用，能对抗儿茶酚胺和交感神经对心脏的作用，降低外周血管阻力、减少心肌耗氧量，改善心功能。
　　文章对52例患者在常规抗心力衰竭治疗基础上给予胺碘酮抗心律失常治疗，有效率达到71.3%，显示胺碘酮能有效控制慢性充血性心力衰竭患者的室性心律失常，并改善患者心功能。这与文献报道一致[6]。
　　本组病例窦性心动过缓3例（5.8%）经胺碘酮减量后改善，甲状腺功能减退1例（0.9%），仅有化验依据而无临床表现，可能是胺碘酮拮抗T3的正常反应，经胺碘酮减量并随访观察，无恶化。总结本研究，常规治疗剂量和维持量胺碘酮用于老年心力衰竭合并室性心律失常患者是安全有效的。
4 参考文献
[1] 中国生物医药工程学会心脏起搏与心电生理分会,中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会,等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中华心血管病杂志,2004,12(32):1065.
[2] 简俊会.胺碘酮的临床应用[J].河北医药,2007,29(1):74.
[3] 郭林尼,程康安,邓  华.全国心律失常治疗专题学术研讨会纪要[J].中华心血管病杂志,2002,30(4):195.
[4] 苏丹霞,胡梅荣.胺碘酮治疗快速性心律失常的临床观察[J].中国现代医生,2008,46(2):84.
[5] 曹克将,陈  椿.抗心律失常药物的应用进展[J].中国实用内科杂志,2007,27(1):16.
[6] 吴伟力.胺碘酮对心力衰竭心功能的影响[J].心血管病学进展,2001,22(4):202.