硬膜外前间隙松解粘连术与臭氧消融术腰椎间盘

摘　要：目的：观察硬膜外前间隙松解粘连术与臭氧消融术腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：将160例患者随机分为治疗组与对照组，每组80例。观察组采用硬膜外前间隙松解粘连后注射臭氧治疗，对照组不行硬膜外间隙粘连松解，观察两组临床疗效。结果：治疗组总有效率为98.75%，对照组总有效率为77.50%，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：硬膜外前间隙松解粘连后注射臭氧治疗腰椎间盘突出症临床疗效显著。

关键词：腰椎间盘突出症；硬膜外前间隙松解粘连术；臭氧消融术
    腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是引起腰腿痛的常见原因之一。贵州省骨科医院2007年7月～2009年12月采用硬膜外前间隙松解粘连后注射臭氧治疗腰椎间盘突出症，取得了非常满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：将160例在我科住院治疗的腰椎间盘突出症患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组80例，男51例，女29例，年龄26～65岁，平均（45.1±12.9）岁；疗程2周～10年，平均（20.8±10.5）个月；突出部位：L_4-5 30例，L₅～S₁ 42例，L_4-5、L₅～S₁ 8例。对照组80例，男48例，女32例，平均（46.5±13.2）岁；病程15 d～9年，平均（18.1±10.5）个月。两组性别、年龄、突出物的位置、病程分布情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2  手术方法

1.2.1 治疗组：体位与穿刺：均采用俯卧位，骨盆前方垫薄枕，在C型臂X线机透视下对病变椎间盘精确定位，并画出标记线。常规消毒铺巾、取后中线旁开7～10 cm标记线处位穿刺点，用2%利多卡因作局部麻醉，行椎间盘穿刺针与冠状面呈45°～50°，经安全三角进入椎间盘后，在C型臂下调整穿刺针尖的位置，正位观针尖位于椎间隙中央或偏患侧，侧位观针尖在椎间隙中后1/3交界处，注入碘海醇0.3 ml证实病变椎间盘中后部显影后，连接穿刺针尾，匀速回旋注入70 μg/ml臭氧10 ml进入椎间盘，退针，选L₅患侧下关节突内侧体表投影处为穿刺点，局部麻醉，用穿刺针经穿刺点在C型臂上位透视监视引导下直穿至L₅下关节突内缘、紧贴小关节内缘向上外侧进针，穿过黄韧带至椎间盘后缘，侧卧位下透视见针尖位于L₅～S₁椎间盘后缘，造影剂侧位见沿硬膜外间隙椎间盘后缘呈线形局部分布，但造影剂不顺利通过上个间隙平面，说明硬膜外间隙存在粘连。用0.9%氯化钠20～30 ml分2～3次快速高压注入来松解粘连，一般患者均能松开，除少数行开放性手术致疤痕粘连严重外，再次注射造影剂后侧位见造影剂沿硬膜外间隙椎间盘后缘呈线形分布，能通过多个椎间盘后缘，正位造影剂分布不均，呈不规则斑片状，不随患者体位改变，缓慢注入30 μg/ml臭氧10 ml。如行L₅～S₁盘内外注射臭氧时选经小关节内缘穿入盘内后，再退针至硬膜外间隙内。

1.2.2 对照组：采用上述行穿刺进针、造影定位、以及臭氧注射治疗，但不行硬膜外间隙粘连松解。

1.3  疗效判定标准：治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复正常工作和生活；好转：腰腿痛减轻；腰部功能活动改善，能作轻微工作；未愈：症状体征无改善。

1.4  统计学处理：计数资料采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

    两组疗效比较：治疗组总有效率为98.75%，对照组总有效率为77.50%，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1  两组疗效比较（例）

组别	例数	治愈	好转	无效	总有效率（%）
治疗组	80	65	14	1	98.75①
对照组	80	42	20	18	77.50

注：与对照组比较，①P＜0.05

3 讨论

    腰椎间盘突出症以腰腿部疼痛、麻木为主要临床表现，其病因很多，诸如外伤、劳损、工作的不良姿势、椎间盘的退变等。在异常应力的作用下，腰部的肌痉挛、韧带的松弛、椎体及小关节的微小错位，腰椎呈节段性的失稳，可加快椎间盘的退变、突出^[1-2]。

    臭氧是一种强氧化剂，其氧化能力仅次于氟。将臭氧注入椎间盘后，通过与椎间盘髓核的接触，瞬间将髓核组织内的蛋白多糖及髓核细胞破坏；使蛋白萎缩，功能丧失。近期使胶原蛋白多糖和胶原纤维结构破坏，髓核的渗透性降低，水分丧失。远期则使髓核组织逐渐变性、坏死、干涸致体积缩小，从而使椎间盘的容量减少，椎间盘压力降低，使临床症状得以改善。同时，臭氧还具有消炎镇痛的作用，其镇痛消炎是直接作用于椎间盘表面及邻近韧带，小关节及腰肌内广泛分布的神经。臭氧不损伤髓核周围的神经和组织，多余的臭氧分子30 min后变成氧气被身体吸收，臭氧不伤身体，无体内残留，属绿色疗法。消融后髓核被身体吸收，不再反复^[3]。

    硬膜外前间隙由脂肪组织、结缔组织、血管、神经根组成，是一个隐形间隙，在硬膜外镜下常可看到硬膜外间隙的粘连和炎性反应，有些患者粘连成带状，粘连使硬膜外间隙饿上下交通阻断，容积减少，压力上升^[4-5]。生理盐水钝分离松解硬膜外前间隙粘连，使粘连神经根、硬膜外前间隙、椎间孔得以松开，神经部分受压得以解除，利于臭氧与神经根、突出部分的椎间盘完全接触，利于改善局部的血液循环和神经根的淤血和缺氧状态。臭氧灭活抑制局部的多种致炎化学物质，促进无菌性炎性反应的吸收和消退。大大提高臭氧溶解术的疗效。如不行硬膜外前间隙粘连松解术，臭氧难以充分到达靶点，疗效打折。

4 参考文献

[1] 张增田,张  涛,谷印亮,等.综合保守疗法治疗腰椎间盘突出症454例观察[J].颈腰痛杂志,2006,27(2):147.

[2] 杨  雷,崔春丽.电疗治疗腰椎间盘突出症下肢麻木60例的疗效观察[J].颈腰痛杂志,2006,27(2):144.

[3] 刘永才,廖世杰.经皮激光椎间盘溶化减压加臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志,2009,30(2):174.

[4] 愈志坚,李彦豪.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].中国医学影像技术,2004,20(4):356.

[5] 徐红荫,刘小立,吴振华.硬膜外镜的临床应用[J].实用疼痛学杂志,2006,2(2):124.