摘 要：目的：探讨髁突骨折手术治疗和保守治疗的临床疗效。方法：回顾性分析120例髁突骨折病例，总结根据骨折不同特点所采取治疗方法的治愈率，进行统计学分析比较临床疗效。结果：120例髁突骨折病例保守治疗治愈率为78.9%；手术治疗治愈率为85.4%，儿童组治愈率为71.4%，青少年及成年组治愈率为85.8%，总体治愈率为83.3%。相互之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：根据髁突骨折部位、特点及患者年龄等适应证采取相应的治疗方法均可以取得较好的治疗效果，但又各有优缺点，应综合考虑选择治疗方法。
关键词：髁突骨折；治疗；并发症
髁突骨折是口腔颌面部发生率比较高的骨折，约占下颌骨骨折的26%～57%[1]。对于髁突骨折的治疗方法，争议较多。回顾性分析2003年～2009年治疗的120例髁突骨折病例，探讨髁突骨折治疗的特点，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组120例髁突骨折病例，均为新鲜骨折，男79例，女41例，年龄7～71岁，平均33岁。其中≤14岁组21例，＞14岁组99例。37例双侧髁突骨折，83例单侧髁突骨折。并发下颌骨其他部位骨折41例。按髁突骨折部位分为4类：髁头骨折，髁颈骨折，髁突下骨折，矢状骨折。双侧骨折病例按骨折严重侧或手术侧作统计。其中髁头骨折14例，髁颈骨折57例，髁突下骨折39例，矢状骨折10例。
1.2 资料统计：统计根据髁突骨折分组采取保守治疗和手术治疗的例数，以及不同分组中保守治疗和手术治疗出现的并发症例数及治愈率。
1.3 治疗方法：手术治疗和保守治疗。①手术治疗适应证：青少年和成人髁颈或髁颈下骨折，移位角度大于35°～45°，牙合合高度降低超过4～5 mm，双侧髁突骨折较严重一侧。儿童90°脱位的髁颈下骨折；②保守治疗适应证：儿童髁颈及以上的骨折，或髁颈下骨折移位角度小于90°者，青少年和成人囊内骨折及矢状骨折以及牙合合关系改变不明显，张口无受限的患者[2-3]。保守治疗有颌间结扎，弹性牵引，牙合垫治疗等，手术治疗主要是对髁突骨折切开复位坚固内固定以及将嵌顿骨折块取出。
1.4 观察指标：对出院患者进行复查，复查时间为出院后6个月～3年。统计各组中不同治疗方法治愈及出现并发症的例数。
1.5 疗效评价标准：治愈的标准为：开口度大于3指时关节无疼痛；下颌在各个方向上有良好的活动度，偏斜小于2 mm；恢复到伤前的牙合合关系；稳定的颞下颌关节，关节无杂音、疼痛及弹响[4]。并发症包括关节强直，创伤性关节炎（关节疼痛、弹响、功能异常），错牙合畸形，面型不对称，牙合干扰等。
1.6 统计学处理：采用SPSS 17.0进行χ2检验、Fisher精确检验及t检验。
2 结果
2.1 保守治疗和手术治疗例数：①≤14岁组采取保守治疗13例，其中4例年龄较小患者在骨折早期带一约2 mm的软牙合垫，降低下颌髁状突，并行绷带固定促使下颌向前上，3例患者行颌间结扎，2例患者行弹性牵引，4例患者因为骨折移位较小，口内牙合合关系改变较小，进行临床观察，后期嘱患者进行张口训练，避免关节强直。手术治疗8例，均为位于髁突下骨折患者，行钛板固定，3～6个月后再次手术取出钛板；②＞14岁组中采取保守治疗25例，其中颌间结扎3例，牙合垫6例，弹性牵引9例，临床观察7例，颌间结扎及弹性牵引时在后牙垫上一厚约1～2 mm的软橡皮管。手术治疗74例，67例患者行坚固内固定，7例患者取出骨折碎块。
2.2 并发症例数：①≤14岁组中关节强直2例，创伤性关节炎3例（关节弹响2例、疼痛及张口偏斜1例，张口受限0例），面型不对称1例；②＞14岁组中关节强直2例，创伤性关节炎7例（关节弹响2例，疼痛3例，张口受限1例，关节弹响、疼痛并张口偏斜1例），错牙合畸形2例，面型不对称1例，牙合干扰2例。
2.3 治愈率：根据髁突骨折患者的年龄及骨折部位，治疗方法进行分组总结如下：①按年龄分为两组，其中＞14岁组中采取保守治疗的患者为25例，出现并发症有3例，治愈率为88.0%；手术治疗74例，出现并发症有11例，治愈率为85.1%，保守治疗和手术治疗之间的预后差异无统计学意义（P=0.722＞0.05）。≤14岁组中保守治疗13例，出现并发症5例，治愈率为61.5%，手术8例，出现并发症的1例，治愈率为87.5%。保守治疗和手术治疗之间的预后差异无统计学意义（P=0.336＞0.05）。≤14岁组治愈率为71.4%，＞14岁组治愈率为85.8%，总体治愈率为83.3%；②按部位分为四组，其中保守治疗总计38例，治愈30例，未愈8例，手术治疗82例，未愈12例，不同部位保守治疗和手术治疗之间差异无统计学意义（P=0.403＞0.05）。不同部位保守治疗和手术治疗的预后情况见表1。
表1 不同部位保守治疗和手术治疗的预后情况[例（%）]
治疗方法 | 髁头骨折 | 髁颈骨折 | 髁突下骨折 | 矢状骨折 |
保守治疗 | 13（61.5） | 15（86.7） | 1（100） | 9（88.7） |
手术治疗 | 1（100） | 42（83.3） | 38（86.8） | 1（100） |
3 讨论
髁突颈部缩窄，是比较薄弱的地方，容易发生骨折。髁突保守治疗和手术治疗都能取得一定的效果，但并不能完全令人满意[5]。持保守治疗观点学者认为髁突具有较强的自我改建功能，虽存在骨折，但神经肌肉功能仍能在改建中恢复[6]。而随着坚固内固定材料及器械技术都较以前成熟，因此张益等学者都建议位于髁颈及髁颈以下的明显移位及脱位骨折采取手术治疗，恢复髁突的解剖位置[1，7-9]。
本组病例按照目前大多数人接受的治疗适应证进行保守治疗和手术治疗，都取得了较高的治愈率。但仍有一部分患者术后出现各种并发症。儿童组保守治疗出现关节强直及创伤性关节炎较多，主因保守治疗中颌间结扎及弹性牵引对于患者关节运动有限制作用，儿童患者对于张口训练相对配合性差，而关节的主动及被动运动是关节修复的主要条件，关节的长期制动，导致患者术后出现关节骨质增生纤维粘连或者骨质的吸收。而在青少年及成人组中手术之后出现并发症较多，保守治疗并发症相对较少。此组中保守治疗适应证相对较窄，而手术适应证较儿童组宽，患者术后配合能力提高，积极进行张口训练，促进关节功能的改建，因此保守治疗患者并发症相对较少，25例保守治疗病例中仅有3例出现并发症[10-12]。而此组手术适应证较儿童组扩大，但手术复位髁突骨折时会造成上端骨折块的血运减少或者缺失，实际相当于游离植骨，术后髁突骨折块的吸收，遗留钛板，影响髁突功能，而手术对关节结构存在一定的影响。因此本组病例中就有7例出现创伤性关节炎。有学者强调翼外肌的作用，因翼外肌是附着于髁突的，骨折髁突的血供来自于翼外肌，所以手术中复位髁突骨折块时保留附着的翼外肌对髁突骨折的愈合是极其重要的[13]。但在手术中因髁突骨折块常向前内移位，耳前切口时显露空间较小，保留附着的翼外肌有时会比较困难。
从本组病例分析，无论是保守治疗或手术治疗，都会遗留一定的并发症，但预后还是相对满意的，因此选择好相应的适应证采取相应的治疗都是可取的。而对于儿童患者保守治疗出现的较多并发症分析，考虑可以扩大儿童患者手术适应证。在青少年及成年组患者应该是减小手术的创伤，稳定固定，解剖复位，减少术后并发症的发生。
4 参考文献
[1] 张 益,张兴文.髁突骨折解剖复位及小型接骨板坚固内固定[J].中华口腔医学杂志,2001,36(2):99.
[2] 何冬梅,杨 驰.下颌骨髁突骨折的分类及治疗[J].中国实用口腔医学杂志,2010,3(4):200.
[3] 张 益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京:北京大学医学出版社,2003:181.
[4] Walker RV.Condylar fractures:nonsurgical management[J].J Oral Maxillofac Surg,1994,16(11):1185.
[5] 张志光,许 政,向一青,等.髁状突颈部骨折手术疗法和保守疗法近期疗效评价[J].现代口腔医学杂志,2001,15(5):384.
[6] Miloro M.Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery[M].Second Edition.Hamilton,
[7] Hwang K,Park JH,Lee HJ.Miniplate fixation of high condylar fracture and postoperative exercise regimen[J].J Craiofac Surg,2005,16(1):113.
[8] 吴春云,施晓军,李 颖.24例髁突骨折经下颌后进路行坚强内固定的疗效观察[J].上海口腔医学,2004,13(1):20.
[9] Nortjie CJ,Harris AM,Lackovic KP,et al.A prospective Radiological analysis of fragment displacement in fractures of the mandibular condyle:evaluation of 96 consecutive cases[J].SADJ,2002,3(1):85.
[10] Silvennionen U,Lizuka T,Linanquvist C,et al.Different patterns of condylar Fractures:An analysis of 382 patients in a 3-year period[J].J Oral Maxillofac-Surg,1992,50(10):1023.
[11] 孙 宏.颌面骨折治疗进展与治疗方法的选择[J].口腔医学,1993,13(1):165.
[12] Hall MB.Condylar fractures:surgical management[J].Int J Oral Maxillofac Surg,1994,52(11):1189.
[13] 马建军.翼外肌-髁突解剖复位内固定治疗髁突骨折的探讨[J].上海口腔医学,2005,14(3):251.