摘 要：目的：探讨经尿道输尿管硬镜下治疗输尿管结石失败因素。方法：回顾性分析60例单侧输尿管结石患者，所有患者均采用经尿道输尿管硬镜下治疗。结果：60例患者中治疗成功55例，失败5例，失败率为8.3%。结石治疗失败因素与结石位置和积水程度有明显相关性（P＜0.05）。结论：经尿道输尿管硬镜下治疗输尿管结石还有一定的失败概率，多与结石位置和积水程度有关，为此在临床手术中要加强预防与管理。
关键词：经尿道输尿管硬镜；输尿管结石；失败因素；预防
输尿管结石绝大多数来源于肾脏，多为单侧结石，多发生于中年，男性较女性为高，结石成因及成分与肾结石相似。输尿管结石多见于20～40岁的青壮年男性，给男性的日常生活造成了诸多不便。高钙血症诱发的并发症。这是钙性结石得诱发因素。小儿尿石症中最常见的是草酸钙，可能并发于高钙血症，如甲状旁腺功能亢进、类肉瘤病、长期卧床、Vit D 过高等。血钙正常而有高尿钙症可见于给速尿（在新生儿可形成结石）或未能控制的远端肾小管酸中毒、完全胃肠道外营养或碱中毒[1]。经尿道输尿管硬镜手术是一种微创的腔内手术，临床上己广泛用于治疗输尿管结石，取得了良好的效果[2]。但是由于对于手术要求操作高，导致其有一定的失败率。文章为此具体探讨了经尿道输尿管硬镜下治疗输尿管结石失败因素分析与预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年5月～2011年10月我院收治的60例单侧输尿管结石患者，所有病例均经腹部平片、B超确认诊断为输尿管结石。男45例，女15例，年龄22～64岁，平均（39.2±5.2）岁。结石横径4～16 mm，长径6～22 mm，平均长径
1.2 治疗方法：本组所有患者都采用经尿道输尿管硬镜下治疗，采用采用STORZE膀胱镜，Wolf输尿管硬镜和压力水泵。患者硬膜外麻醉后，取截石位，先经尿道置入70°膀胱镜，注水后，斑马导丝经膀胱镜操作孔插入患者输尿管，退出膀胱镜。将斑马导丝自输尿管镜前端逆行引入，从操作孔引出，输尿管镜经膀胱镜鞘进入膀胱，将导丝挑起，加压注水让输尿管开口及壁间段进一步扩张，然后顺势将输尿管镜沿导丝滑入，轻推输尿管镜并回复镜身，直视下跟踪导丝，边冲水边旋转推镜直达病变部位。光纤从另一操作孔内置入，结石必须击碎至直径小于3 mm，检查输尿管内有无残留结石，患侧输尿管内放置双“J”管。
1.3 统计学处理：使用Statistica 10.00软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过治疗后，60例患者中治疗成功55例，失败5例，失败率为8.3%。失败原因为：输尿管狭窄导致内镜无法通过1例，输尿管迂曲导致内镜无法通过1例，结石上移到肾内1例，腔静脉后书输尿管无法通过1例。通过统计分析，结石治疗失败因素与结石位置和积水程度有明显相关性（P＜0.05）。
3 讨论
输尿管结石绝大多数来自肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。其中90%以上是在肾内形成而降入输尿管的，原发于输尿管的结石非常少见。本病的诱发因素主要有输尿管狭窄、异物、思室、尿液滞留和感染等，患者多见于青壮年，20～40岁发病串最高，男性多于女性，男女比例为4.5:1。本组男45例，女15例，符合上述报道。输尿管结石临床表现为多以疼痛和血尿为主，其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。极少数患者可长期无自觉症状，直到出现感染或积水时才发现[3]。
当前输尿管镜多用于治疗输尿管结石，输尿管镜取石是用气压弹道碎石机、激光碎石机、超声弹道等碎石设备，在输尿管镜引导窥视下跟踪精确碎石，将结石击碎后一次取尽体内结石。或是输尿管镜由尿道经膀胱进入输尿管内，利用套石网篮或取石钳把结石取出。输尿管镜分为软性和硬性输尿管镜两种[4-5]。软性输尿管镜可到达输尿管上段甚至肾脏，治疗上段泌尿系结石不开刀，可轻松完成；硬性输尿管镜对于输尿管中下段结石，操作简便，安全微创，极大减轻了患者的痛苦。治疗后不用另服排石药，住院1～2 d就可出院。最新研究报道下段输尿管结石取石成功率已达99%[6]。本文结果显示，60例患者中治疗成功55例，失败5例，失败率为8.3%。失败原因为：输尿管狭窄导致内镜无法通过1例，输尿管迂曲导致内镜无法通过1例，结石上移到肾内1例，腔静脉后书输尿管无法通过1例。符合上述报道。
在发生因素上，结石治疗失败因素与结石位置和积水程度有明显相关性（P＜0.05）。为此在预防上，小结石可直接粉碎，大结石采用“虫噬”法碎石。术中尽可能看到结石后用输尿管管路封堵器堵或拦截网篮在结石上方，防止结石上移。如确实术中结石上移，可以同时结合输尿管软镜进一步到肾内碎石。右肾结石具体需要看一下片子再定治疗方案，可能是随访，体外震波，输尿管软镜或经皮肾镜等；适度的输尿管积水将有助于结石定位，也有益于结石粉碎和排出。有以下症状的些患者不适合采用输尿管镜取石术，包括出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者，结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决，尿道狭窄扩张不成功。术后多吃新鲜蔬菜与水果，可采用磁化水饮用，因为磁化水容易瓦解结石。少吃容易引起尿酸盐，胱氨酸，黄嘌吟增多的食物，例如动物内脏、海产品、豆角、花生等[7]。保持活力，以免钙质沉积在血液中。减少蛋白质的摄取量，包括肉类、干酪、鱼和鸡。减少盐分的摄取，少吃各种高盐分的食物。限制Vit C的用量，特别是草酸钙的结石患者。勿吃过多富含草酸盐的食物，包括豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及茶。
总之，经尿道输尿管硬镜下治疗输尿管结石还有一定的失败概率，多与结石位置和积水程度有关，为此在临床手术中要加强预防与管理。
4 参考文献
[1] 任胜强,邬旭明,袁鹤胜,等.输尿管结石经体外冲击波碎石术失败改腔内钬激光术28例报告[J].临床泌尿外科杂志,2009,18(12):767.
[2] 吴开俊,杨运彰,陈白平.输尿管镜直视下取石术3年经验[J].中华泌尿外科杂志,2009,10(2):242.
[3] 孙颖浩,廖国强,钱松溪,等.经尿道输尿管切开术治疗输尿管壁段梗阻[J].中华泌尿外科杂志,2009,21(10):349.
[4] 孙颖浩,王林辉,廖国强,等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输屎管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志,2011,22(2):145.
[5] 余兆雄,蔡 勇,杜国顺,等.输尿管镜直视下气压弹道碎石术的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2011,16(2):380.
[6] 孙立安,王国民,张永康,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附116例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2009,24(2):669.
[7] Kuo RL,Asian P,Zhong P,et al.Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection[J].J Endourol,2008,12(5):523.